Pirazinamida (Z) 250 y 500 mg comprimidos
Pirazinamida (Z) 250 y 500 mg
Comprimidos
-
Grupo terapéutico y sus características
Antibiótico tuberculostático.Fármacos antituberculosos.
Generalidades:
Abreviaturas
Pirazinamida (Z)
Isoniazida (H)
Estreptomicina
Rifampicina (R)
Etambutol
Se tienen en cuenta tres propiedades fundamentales de los medicamentos antituberculosos:
1) Potencia bactericida contra los bacilos metabólicamente activos.
2) Actividad esterilizante contra los bacilos de metabolismo semiactivo y persistentes.
3) Prevención de la selección de bacilos resistentes durante el tiempo del tratamiento.
Los medicamentos antituberculosos poseen estas propiedades en grados diferentes.
- La isoniazida y la rifampicina son los medicamentos bactericidas más potentes, activos contra todas las poblaciones de bacilos tuberculosos. .
- La pirazinamida y la estreptomicina tienen también propiedades bactericidas contra ciertas poblaciones de bacilos tuberculosos.
- La pirazinamida es activa en medio ácido contra los bacilos que se encuentran en el interior de los macrófagos.
- La estreptomicina es activa contra los bacilos tuberculosos en fase de multiplicación extracelular rápida.
- El etambutol es un fármaco bacteriostático que se asocia a los medicamentos bactericidas más potentes para evitar la emergencia de bacilos resistentes.
Como ninguno de los tuberculostáticos cumple en sí mismo con todas las propiedades fundamentales antedichas, se los utiliza en distintas combinaciones:
- Primeros dos meses (fase inicial intensiva) se utilizan 4 drogas para eliminar la mayor parte de la población bacilar rápidamente y obtener la conversión bacteriológica en el plazo más breve posible, interrumpiendo así la cadena de transmisión.
- Meses restantes (fase de continuación) se administran por lo menos dos drogas cuyo objetivo es reducir el número de bacilos persistentes a fin de evitar recaídas después de finalizado el tratamiento.
La fase inicial se administra en forma diaria, y en la fase de continuación se recomienda también la administración diaria. Como opción se puede hacer una fase de continuación trisemanal en días no consecutivos, siempre y cuando el tratamiento sea directamente observado.
- Los objetivos del tratamiento de la tuberculosis (TB) son:
- Curar al paciente y recuperar/mejorar la calidad de vida.
- Prevenir la muerte por TB activa o sus secuelas.
- Prevenir la recaída de TB.
- Reducir la transmisión de TB en la población.
- Prevenir el desarrollo y transmisión de TB resistente a fármacos.
En relación al tratamiento con tuberculostáticos, uno de los efectos adversos que más preocupan es la hepatitis medicamentosa. Los medicamentos de primera línea capaces de producirla son: pirazinamida (Z), isoniazida (H) y rifampicina (R), esta última además puede producir ictericia asintomática sin hepatitis (colestasis). Ante un paciente que desarrolle ictericia, acompañada de síntomas clínicos y alteraciones de laboratorio características de hepatitis durante el tratamiento, se deben suspender todos los medicamentos (una vez descartadas otras causas posibles).
Antes de iniciar un tratamiento antituberculoso debe solicitarse un hepatograma. Luego, continuar con monitoreo clínico y exámenes de función hepática a todos los pacientes en forma periódica, de ser posible cada 30 días, y fundamentalmente en aquellos con enfermedad hepática preexistente. Se pueden tolerar aumentos de transaminasas de hasta 5 veces el valor normal siempre que el paciente se mantenga asintomático. En presencia de síntomas un aumento de transaminasas de 3 veces sobre el valor normal es indicación de suspender el tratamiento de inmediato.
Situaciones especiales:
Pacientes con antecedentes de trastornos hepáticos o hepatopatía crónica estable: pueden recibir los esquemas habituales de quimioterapia. En este grupo se incluyen los pacientes con enfermedad hepática crónica estable (ausencia de manifestaciones clínicas y/o alteraciones de la función hepática): portadores de virus de hepatitis, antecedentes de hepatitis aguda o consumidores de cantidades excesivas de alcohol con reserva hepática conservada. Debe realizarse monitoreo clínico y de laboratorio, función hepática, más frecuentemente para detectar injuria hepática inducida por fármacos.
Se recomienda consultar a un experto en tuberculosis para tratar pacientes con enfermedad hepática avanzada o inestable.
Insuficiencia renal: a todos los pacientes con enfermedad renal se les debe solicitar un clearance de creatinina de 24 horas.
En pacientes que se encuentren en diálisis dar el tratamiento al terminar cada sesión de diálisis.
La isoniazida (H) y la rifampicina (R) son metabolizadas por el hígado y se eliminan por vía biliar, por lo que pueden administrarse a las dosis e intervalos habituales en los pacientes con insuficiencia renal (aunque en algunos casos como en acetiladores lentos de la H e insuficiencia renal grave correspondería disminuir dosis, se recomienda consultar especialista).
La pirazinamida (Z) también es metabolizada por el hígado, pero sus metabolitos pueden acumularse en pacientes con insuficiencia renal avanzada (con un clearance menor de 30 ml/min) o con hemodiálisis; en esos casos la frecuencia de la Z no debe ser diaria sino trisemanal, a dosis de 25 mg/kg[1].
El etambutol (E) es excretado por el riñón, ajustar dosis según clearance (clearance 10-49 ml/min, 50-100% dosis; <10% o hemodiálisis 25-50 % de la dosis).
Comprimidos combinados:
Fármacos en dosis fijas y existen diferentes presentaciones farmacológicas que asocian:
2 (H 150 mg + R 300 mg),
3 (H 75 mg + R 150 mg + Z 400 mg) y
4 fármacos (H 75 mg + R 150 mg + Z 400 mg + E 275 mg).
Estas asociaciones son muy útiles ya que facilitan la toma de la medicación cuando el tratamiento no se supervisa, evitando el abandono parcial de los fármacos[2].
-
Acción terapéutica
Antituberculoso bactericida. -
Mecanismo de acción
El mecanismo de acción de la pirazinamida no ha sido establecido. In vitro e in vivo presenta actividad bactericida a pH ligeramente ácido. -
Indicaciones
Tratamiento de la tuberculosis. -
Contraindicaciones
- Alergia a la pirazinamida o alguno de los componentes de la formulación.
- Enfermedad hepática activa descompensada[3].
- Hiperuricemia, gota.
-
Interacciones
Metabolismo hepático, sus metabolitos (ácidos pirazinoico e hidroxipirazinoico) se eliminan por orina, por lo que requiere ajustes de dosis en insuficiencia renal.- Con allopurinol, puede disminuir efecto hipouricemiante.
- Con rifampicina, isoniazida y alcohol puede aumentar el riesgo de hepatotoxicidad.
-
Efectos adversos
- Toxicidad hepática (principalmente en pacientes alcohólicos y en pacientes con enfermedad hepática crónica) es dosis dependiente.
- Trastornos gastrointestinales.
- Dermatitis fotosensible.
- Rash por hipersensibilidad.
- Hiperuricemia asintomática.
- Artralgias, artritis gotosa.
-
Dosificación y modo de administración
- Se administra por vía oral.
- Dosis diaria: 25 a 30 mg/kg de peso corporal (dosis máxima 2 g/día).
-
Consejos y advertencias
- Es la droga para el tratamiento de la tuberculosis que más reacciones adversas presenta; la toxicidad hepática puede ser muy grave, especialmente en pacientes alcohólicos y con enfermedad hepática crónica.
- Es recomendable monitorear el tratamiento con estudios de la función hepática, en pacientes con enfermedad hepática preexistente y en el resto de los pacientes realizar un seguimiento clínico.
- La hiperuricemia asintomática es un efecto frecuente de la droga, inhibe la excreción renal de ácido úrico resultando un incremento de su concentración plasmática. Generalmente es asintomático, sin consecuencias adversas por lo que no está indicada la suspensión de la pirazinamida.
- Las artralgias se tratan con facilidad y raramente requieren ajustar la dosis o discontinuar la administración del fármaco.
- Advertir al paciente sobre una posible fotosensibilidad.
- Es recomendable solicitar pruebas de la función hepática antes y durante el tratamiento.
- Se recomienda realizar una interconsulta con un especialista para tratar pacientes con enfermedad hepática avanzada o inestable y realizar un monitoreo clínico y exámenes de función hepática a todos los pacientes con enfermedad hepática preexistente durante el tratamiento.
- A los pacientes con enfermedad renal se les debe solicitar un clearance de creatinina de 24 horas, requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal.
- En pacientes que se encuentren en diálisis, dar el tratamiento al terminar cada sesión de diálisis.
- Las pacientes que utilizan métodos anticonceptivos hormonales deben ser advertidas que es necesario sustituirlo por otro (por ejemplo preservativo, dispositivo intrauterino) ya que la eficacia de los anticonceptivos hormonales combinados puede disminuir.
- Embarazo: categoría C de la FDA puede ser utilizada durante el embarazo, se recomienda informar a la embarazada que el éxito del tratamiento que prevé el régimen normatizado recomendado es muy importante para que el embarazo llegue a su término normal[5].
- Lactancia: riesgo muy bajo por lo tanto compatible durante dicho período. La mujer que amamanta puede recibir todos los medicamentos antituberculosos de primera línea y el bebé no debe ser separado de la madre y puede amamantarlo.
-
Puntos clave
- Su acción es importante durante las primeras semanas del tratamiento porque contribuye a la destrucción de los bacilos intracelulares y previene las recaídas.
- El tratamiento de la tuberculosis consiste en una fase inicial diaria y otra de continuación, recomendada en forma diaria. Como opción se puede hacer una fase de continuación trisemanal en días no consecutivos, siempre y cuando el tratamiento sea directamente observado (TDO), ambas fases deben ser totalmente supervisadas a fin de garantizar el cumplimiento del mismo.
-
Bibliografía
[1]Programa Nacional de Control de la Tuberculosis Normas Técnicas 2013, Ministerio de Salud de la Nación. 4ª Edición - Junio 2013
[2] Guías de diagnóstico, tratamiento y prevención de la tuberculosis: HOSPITAL MUÑIZ - INSTITUTO VACCAREZZA. 2010.
[3] Programa Nacional de Control de la Tuberculosis Normas Técnicas 2013, Ministerio de Salud de la Nación. 4ª Edición - Junio 2013
[1] Guías de diagnóstico, tratamiento y prevención de la tuberculosis: HOSPITAL MUÑIZ - INSTITUTO VACCAREZZA.2010
[5] Programa Nacional de Control de la Tuberculosis Normas Técnicas 2013, Ministerio de Salud de la Nación. 4ª Edición - Junio 2013.