Nicotina comprimidos dispersables de 2 y 4 mg. Chicles de 2 y 4 mg. Parches de 21 mg.

Grupo terapéutico y sus características

Terapia de reemplazo nicotínico.

Dejar de fumar implica un proceso de autoaprendizaje y autoconocimiento que el paciente va a recorrer. Cada persona tiene su manera de dejar de fumar, el equipo de salud está para acompañarlo en el proceso. La entrevista motivacional, y el abordaje cognitivo conductual son de mucha ayuda. Ver manual de autoayuda en www.msal.gov.ar/tabaco

El tratamiento farmacológico de la cesación tabáquica es una estrategia altamente costo-efectiva. Con su implementación, las tasas de éxito se elevan al doble o triple. Su acción se centra en el control de síntomas de abstinencia, y obtienen su mejor rendimiento cuando son parte de una estrategia de consejería y seguimiento para dejar de fumar ya sea presencial o telefónica.

Se recomienda el uso de Terapia de reemplazo nicotínico en cualquiera de sus formas de presentación, ya que todas ellas aumentan significativamente las tasas de abstinencia^[1].

Se define como terapia de sustitución de nicotina a la administración de la misma por una vía diferente a la del consumo del cigarrillo, en una cantidad que fuera suficiente para disminuir los síntomas del síndrome de abstinencia, pero que fuera insuficiente para crear dependencia^[2] [3]. Excluye al cigarrillo electrónico prohibido por la ANMAT.
Acción terapéutica

Alivio de los síntomas del síndrome de abstinencia a la nicotina como ayuda para dejar de fumar.
Mecanismo de acción

La nicotina parece actuar sobre distintas subunidades del receptor nicotínico de acetilcolina de los ganglios autonómicos, médula adrenal, placa neuromuscular y del cerebro, en particular en el núcleo accumbens posee efecto estimulante sobre la vigilancia, alerta y rendimiento cognoscitivo, y un efecto recompensa sobre el sistema límbico.
Indicaciones

Tratamiento farmacológico de primera línea en cesación tabáquica.
Contraindicaciones

Contraindicaciones absolutas:

Hipersensibilidad a la droga o sus componentes.

Enfermedades de la piel que se compliquen con la colocación del parche o que aumenten la absorción de la nicotina. Aplicar los parches sobre la piel no dañada.

Contraindicaciones relativas:

Arritmias graves, angina inestable y dentro de las 2 semanas de un infarto agudo de miocardio^[4].

Contraindicaciones relativas de los chicles: trastornos odontológicos que no permitan la masticación de chicles.

Embarazo: categoría D de la FDA.
Interacciones

Chicles y comprimidos dispersables: evitar el consumo bebidas ácidas (café, jugos cítricos) y alimentos desde los 15 minutos previos y durante su uso, ya que interfieren con la absorción de la nicotina.

Saxagliptina, sitagliptina, linagliptina, rosiglitazona, repaglinida, liraglutide, glipizida, glimepirida, dapaglifozina, exenatide: al asociarse con nicotina disminuyen su efecto hipoglucemiante, lo que podría causar hiperglucemia.

Posible disminución del efecto de la adenosina, controlar clínicamente al paciente.

La asociación de vareniclina con parches de nicotina puede aumentar la incidencia de efectos adversos gastrointestinales y generar discretos aumentos del abandono de tratamiento.

Las dosis de teofilina, cafeína, imipramina, oxazepam, pentazocina, propanolol, paracetamol, insulina y antagonistas adrenérgicos (prazosín, labetalol, etc.) pueden requerir una reducción tras la cesación del hábito de fumar. Las dosis de los agonista adrenérgicos (isoproterenol, fenilefrina, etc.) pueden requerir un incremento tras la cesación del consumo de cigarrillos.
Efectos adversos

- Palpitaciones, dolor torácico, insomnio, sueños vívidos.

- Trastornos gastrointestinales.

- Con los parches: reacciones cutáneas leves, se recomienda suspender su uso en caso de reacción severa (ocurre en menos del 5%).

- Efectos adversos más frecuentes del chicle: hipo, eructos, dispepsia, dolor en la articulación témporomandibular.

- Efectos adversos más frecuentes de los comprimidos dispersables: hipo, nauseas y pirosis. En los comprimidos de 4 mg puede producirse cefalea y tos.
Dosificación y modo de administración
Comprimidos dispersables de 2 y 4 mg:
- Duración de tratamiento 12 semanas. Iniciar el tratamiento desde el día D (día de inicio de la abstinencia).
- Sugerir los de 2 mg en fumadores de menos de 20 cig/día y los de 4 mg para los de alta dependencia.
- Usar un comprimido cada 1 a 2 horas (hasta 24 comp. por día). Dejar que se disuelva en la boca. No tragar ni masticar. Evitar bebidas ácidas (café, jugos cítricos) y alimentos desde los 15 minutos previos y durante su uso^[5].
Chicles de 2 y 4 mg:
- Duración del tratamiento al menos 6 semanas. Iniciar desde el día D.
- Sugerir los de 2 mg en fumadores de menos de 20 cig/día y los de 4 mg para los de alta dependencia.
- Usar un chicle cada 1 a 2 horas (hasta 24 chicles por día).
- Masticar lentamente hasta obtener un sabor picante o intenso. Entonces dejar en reposo varios minutos en el carrillo de la boca y luego repetir la masticación hasta obtener nuevamente dicho sabor y reposar nuevamente. Repetir esta masticación intermitente durante media hora o hasta que se pierda el sabor.
- Si el paciente usa más de 15 chicles por día de 2 mg., utilizar un chicle de 4 mg cada una o dos horas.
- Retirar gradualmente luego de al menos 6 semanas de tratamiento, (en personas con alta dependencia se puede prolongar su uso).
Parches de 21 mg:
- Están indicados en aquellos pacientes mayores de 18 años que poseen alto grado de adicción: que fuman más de 15 cigarrillos por día o aquellos que fuman dentro de la primera hora luego de despertarse.
- Colocar por la mañana sobre piel sana, seca y lampiña (preferentemente abdomen y hombros). Dejar actuar 24 horas y cambiar por un nuevo parche en otra zona. En caso de insomnio sacarlo de noche.
- Dosis máxima: 1 parche por día.
- Luego de 8 semanas suspender sin la necesidad de reducción paulatina. Evaluar si no hay síntomas de abstinencia o recaídas a los 3 meses. No continuar el tratamiento por más de 6 meses, ya que no hay estudios al respecto.
Luego de retirado el sustituto de nicotina pautar un seguimiento de al menos 4 a 8 consultas para evaluar síntomas de abstinencia o recaídas, algunos expertos recomiendan seguir al paciente por 9 meses.
Consejos y advertencias

- Embarazo: se sugiere reservar el tratamiento farmacológico con terapia de reemplazo nicotínico para aquella embarazada que no logre la cesación con la consejería, y consensuar con la paciente luego de informar los riesgos y beneficios de su uso. El uso de fármacos está restringido en el embarazo. No está totalmente aclarada su seguridad. La terapia de remplazo nicotínico puede ser útil. Reservar su uso para el 2do o 3er trimestre para evitar potenciales efectos teratogénicos en el 1er trimestre.

Tener en cuenta la posibilidad de que el paciente puede continuar fumando durante el uso de un producto de reemplazo^[6].

- Lactancia: la nicotina pasa a la leche materna y cambia el sabor. En caso de madres que amamantan evaluar riesgo de utilizar nicotina para el lactante y compararlo con el riesgo de la exposición al tabaco. Si se decide utilizar terapia sustitutiva se recomienda emplear chicles o comprimidos (la menor cantidad posible) y utilizarlos luego de amamantar al bebe. Deberán transcurrir al menos 2 horas de haber utilizado el chicle para volver a amamantar al niño.

- Se aconseja monitoreo de glucemia en pacientes diabéticos que reciben tratamiento farmacológico, debido al riesgo de hiperglucemia.

- El tratamiento con nicotina podría incrementar los niveles de metformina con el consiguiente riesgo de efectos adversos principalmente acidosis láctica.

- Precaución en pacientes que reciben tratamiento con memantine y ranitidina, ya que podría incrementarse los niveles de ambas drogas.

- Precaución en pacientes que reciben tratamiento concomitante con ergotamina ya que podría incrementarse el riesgo de isquemia por efectos aditivos.

- En adolescentes y niños no hay evidencia de efectividad de fármacos y no se recomienda su utilización^[7].
Puntos clave

- La nicotina en parches, chicles, comprimidos dispersables son de venta libre por su perfil de seguridad.

- La terapia de sustitución con nicotina obtiene los mejores resultados cuando forma parte de una estrategia integral de consejería y de seguimiento del paciente.

- La combinación de estrategias farmacológicas (parches con chicles o parches con bupropion) es más eficaz que cada una por separado, se recomienda su utilización en pacientes con alta dependencia o que fracasaron con la monoterapia.

· Comprimidos dispersables: cuando el paciente sienta ganas de fumar colocar el comprimido en la boca moviéndolo repetidamente hasta que se disuelva (20-30 minutos). No partir ni masticar el comprimido, no ingerir con alimentos ni bebidas mientras el comprimido está disolviéndose.

· Chicles: cuando el paciente sienta ganas de fumar masticar lentamente el chicle varias veces hasta que aparezca un sabor fuerte o picante, dejar de masticar y colocarlo en el carrillo hasta que desaparezca el sabor picante, repetir la masticación intermitente durante 30 minutos o hasta que desaparezca el sabor.

Parches: el parche se aplica entero sobre la piel, presionando firmemente con la palma de la mano al menos durante 10 segundos, sobre la piel seca y sin lesiones, preferentemente en zonas con poco vello: hombro, cintura, cara superoexterna del brazo, etc. Evitar las zonas de fricción con la ropa, tampoco colocarlo en la misma zona de la piel por 24 horas, así disminuye la probabilidad de irritación, en el caso que sea una irritación que lo justifique se puede usar alguna crema con corticoides.
Bibliografía

[1] Guía de Práctica Clínica Nacional de tratamiento de la adicción al tabaco. Ministerio de Salud.

[2] Stead L, Perera R, Bullen C, Mant D, Lancaster T. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23;(1):CD000146.

[3] Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Treating tobacco use and dependence. Clinical Practice guideline. Rockville, MD:US Department of Health and Human Services. Public Health Service. June 2000.

[4] Guía de Práctica Clínica Nacional de tratamiento de la adicción al tabaco. Ministerio de Salud.

[5] Guía de Práctica Clínica Nacional de Tratamiento de la Adicción al Tabaco. Recomendaciones basadas en la evidencia científica.

[6] Guía de Práctica Clínica Nacional de Tratamiento de la Adicción al Tabaco. Ministerio de Salud.

[7] Guía Nacional de Tratamiento de Adicción al Tabaco 2014.