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Enalapril comprimidos ranurados de 10 mg.
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Grupo terapéutico y sus características
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA).Características de los IECAs
Los fármacos inhibidores de la enzima angiotensina convertasa (IECA) determinaron un gran avance en el tratamiento de la hipertensión arterial y de la insuficiencia cardíaca. Por su mecanismo de acción, los IECA presentan una serie de ventajas respecto a otros fármacos antihipertensivos, lo que permite su utilización en tratamientos crónicos para diabetes y dislipemias.
Todos los IECA presentan una eficacia terapéutica similar en los tratamientos de hipertensión y de insuficiencia cardíaca.
Producen dos efectos principales:
- Impiden la formación de la angiostensina II y por ende los efectos hormonales que produce la misma, como vasoconstricción, facilitación simpática, estimulación de secreción de aldosterona y de vasopresina, retención de sodio y agua, efectos mitogénicos y profibróticos. La angiotensina II está implicada en la patogénesis de la hipertensión arterial, la insuficiencia cardíaca congestiva, la progresión de la insuficiencia renal crónica y en la enfermedad vascular arterioesclerótica.
- Evitan la lisis de la bradikinina (BK) que realiza la ECA (también llamada Kininasa II); la bradikinina produce vasodilatación arterial y venosa, aumento de óxido nítrico y del EDHF (Endotelial Derived Hyperpolarizing Factor) [2], aumento de prostaciclina (PGI2), antiagregación plaquetaria, reducción de hipertrofia miocítica y de fibrosis miocárdica[1].
Principales logros de la intervención terapéutica sobre el Sistema Renina Angiotensina mediante IECA:
- Tratamiento de la insuficiencia cardíaca: reducción de morbimortalidad[2][3][4].
- Prevención secundaria post-IAM. Especialmente en casos de disfunción ventricular[5][6].
- Protección renal en prevención primaria (prevención de la nefropatía incipiente), secundaria (prevención de la nefropatía establecida) y terciaria (evitar el pasaje de nefropatía e a insuficiencia renal terminal) en diabetes tipo 1. Prevención primaria y secundaria en diabetes tipo 2.
- Detención o freno de la evolución de la IRC en nefropatías no diabéticas[7][8].
- Prevención cardiovascular primaria en el paciente hipertenso, especialmente en casos de diabetes[9].
- Prevención cardiovascular secundaria en el paciente de alto riesgo, incluso en ausencia de HTA[10].
Recomendaciones Generales para el tratamiento de pacientes con Hipertensión Arterial
Acrónimos:
AC: Antagonistas cálcicos.
ARA II: Antagonistas de los receptores AT1 de la angiostensina II.
BB: Betabloqueantes.
Cl CR: Clearance de creatinina.
HVI: Hipertrofia ventricular izquierda.
IC: Insuficiencia cardíaca.
IECA: Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
LES: Lupus eritematoso sistémico.
PAS: Presión arterial sistólica.
PAD: Presión arterial diastólica.
SRA: Sistema renina Angiostensina Aldosterona.
TZ: Tiazidas.
Metas del tratamiento antihipertensivo:
- En pacientes de entre 30 y 59 años meta de PAS < 140 y PAD < de 90 mmHg.
- En pacientes de 60 años y más, meta de PAS < 150 y TAD < de 90 mmHg.
- En personas mayores de 18 años con enfermedad renal crónica o diabetes meta de PAS < 140 y PAD < de 90 mmHg[11].
- En pacientes hipertensos mayores de 55 años de edad concentrar los esfuerzos en lograr un buen control de la PAS[12].
- Para el tratamiento de la hipertensión arterial sistólica aislada no es aconsejable reducir la TA diastólica a menos de 65 mmHg (para lograr un objetivo de TA sistólica menor a 140 mm Hg), ya que presiones diastólicas tan bajas se asocian a un riesgo aumentado de ACV[13].
- Aun una modesta reducción del consumo de sal reduce las muertes por ACV un 14% y por enfermedad coronaria un 9% en hipertensos
- El tratamiento farmacológico puede iniciarse con cualquiera de los siguientes (monoterapia o combinación de 2 fármacos):
- Diuréticos tiazídicos.
- Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA).
- Antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) o
- Bloqueantes cálcicos.
- Las combinaciones de antihipertensivos más eficaces en la práctica clínica son:
- TZ + ahorradores de potasio.
- IECA +TZ
- ARA II + TZ
- IECA + AC
- ARA II + AC[14].
- La asociación AC - IECA ha demostrado sinergia antihipertensiva, reducción de edemas, y mayor prevención de eventos que la asociación IECA-TZ.
- No se recomienda la asociación IECA + ARA II.
- Medicamentos que aumentan el efecto antihipertensivo
- Antipsicóticos.
- Ansiolíticos.
- Antidepresivos tricíclicos.
- Medicamentos que disminuyen el efecto Antihipertensivo
- Anticonceptivos.
- Glucocorticoides.
- Ciclosporina.
- Vasoconstrictores. Simpaticomiméticos.
- AINEs.
Recomendaciones especiales para algunos pacientes con Hipertensión Arterial definidas por la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial (SAHA)
- Todo paciente con IAM y/o disfunción ventricular izquierda, debe recibir un bloqueante del Sistema Renina Angiostensina (IECA o ARAII) y un BB (probablemente también un antialdosterónico en pacientes post IAM, sintomáticos y con fracción de eyección <40%).
- Preferir AC, TZ o ARA II en población hipertensa de la tercera edad con HTA Sistólica Aislada.
- En pacientes con angor el empleo de BB y AC es preferencial.
- En el Síndrome Metabólico la dieta y el ejercicio son fundamentales. Si el paciente es hipertenso se preferirá en primera instancia un agente que actúe en el SRA.
- Todo paciente con hipertensión y diabetes debería recibir un agente que bloquee el SRA.
- Los pacientes con enfermedad renal, en todas sus fases, obtienen beneficio con el empleo de IECA o ARA II por su efecto nefroprotector.
- En los pacientes con enfermedad arterial periférica se prefiere el empleo de AC.
- En HVI se recomienda iniciar el tratamiento con IECA, ARA II o AC.
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Acción terapéutica
Antihipertensivo, efecto sinérgico con otros hipotensores de diferente mecanismo de acción (por ejemplo bloqueantes cálcicos, diuréticos). -
Mecanismo de acción
Inhibe la enzima convertidora de angiotensina (IECA), lo que lleva a una disminución de angiotensina II en plasma, descenso de la secreción de aldosterona (que puede causar aumento de la potasemia) y bloqueo de la degradación de bradiquinina, siendo el efecto final una disminución de la resistencia periférica, con aumento del volumen minuto (sin modificación de la frecuencia cardíaca), y aumento del flujo sanguíneo renal. -
Indicaciones
Hipertensión arterial.Insuficiencia cardíaca.
Disfunción ventricular izquierda asintomática.
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Contraindicaciones
Embarazo: categoría D de la FDA.Hipersensibilidad a la droga, clase o componentes.
Antecedentes de angioedema ideopático o hereditario.
Estenosis de arteria renal bilateral con disminución del FG mayor al 25%.
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Interacciones
Metabolismo: excreción renal. El 94% de la dosis se recupera en forma de enalaprilato o enalapril en orina o heces.Diuréticos ahorradores de Potasio: riesgo hiperpotasemia (por disminución de la excreción de potasio).
Antiácidos: pueden disminuir la absorción del enalapril.
AINEs (antiinflamatorios no esteroideos): disminución del efecto antihipertensivo (por retención de sodio).
Litio: riesgo de toxicidad por litio (por disminución de su excreción).
Inhibidores de DPP4 (vildagliptin): aumenta el riesgo de angiodema (por disminución de la degradación de la sustancia P).
Sulfonilureas: aumenta el efecto hipoglucemiante (por inhibición de la degradación de la sustancia P).
Los pacientes en tratamiento con diuréticos y especialmente aquellos en los que la terapia diurética fue instituida recientemente, pueden, ocasionalmente, experimentar una reducción excesiva de la presión arterial al inicio del tratamiento con enalapril. Observar al paciente luego de la primera dosis.
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Efectos adversos
El efecto adverso más frecuente es la tos seca.Hiperkalemia.
Aumento de la creatinina. Insuficiencia renal.
Neutropenia.
Pancreatitis. Hepatotoxicidad.
Raramente: fatiga, astenia, cefalea, síncope, hipotensión ortostática, náuseas, calambres musculares y erupción cutánea.
En menos del 1% de los casos: edema angioneurótico en cara, extremidades, glotis, lengua o laringe.
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Dosificación y modo de administración
Adultos con HTA: comenzar con dosis de 5 mg día e ir ajustando el tratamiento (en aquellos pacientes mayores de 65 años, con insuficiencia cardíaca o renal o que se encuentren bajo tratamiento diurético es conveniente comenzar con dosis de 2,5 mg).Se puede administrar una o dos veces al día. La dosis diaria en HTA es de 5 a 40 mg, en una toma (pero se ha visto que 10 mg dos veces al día da mejor control de la TA que 20 mg en una toma)[15].
Insuficiencia cardíaca: comenzar con 2,5 mg cada 12 horas, ir aumentando paulatinamente hasta llegar a 20 mg día en el transcurso de 2 o 3 semanas.
Puede administrarse en cualquier momento del día, los alimentos no modifican su absorción.
Dosis máxima: 40mg-día.
Ajuste de dosis en Insuficiencia renal
Clearence de Creatinina 30 a 80 ml/min: dosis inicial 5 mg/día.
Clearence de Creatinina menor o igual a 30 ml/min: dosis inicial 2,5 mg/día, con ajuste progresivo hasta que la presión esté controlada.
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Consejos y advertencias
Puede observarse un incremento en los niveles de urea y creatinina luego del inicio del tratamiento que generalmente carece de importancia clínica.Debe administrarse con precaución en pacientes que reciban suplementos de potasio, diuréticos ahorradores de potasio o sustitutos de la sal que contengan potasio, pues puede producirse un aumento significativo del mismo, particularmente en pacientes con deterioro de la función renal.
Solicitar creatinina y ionograma sérico a la semana de iniciado el tratamiento.
Precaución en pacientes con creatinina mayor a 3%, la forma activa del enalapril se elimina inalterada por orina, motivo por el cual en caso de insuficiencia renal, éste puede acumularse, ajustar dosis a clearence de creatinina.
Si el potasio sérico es > 5,5 mEq/L, la dosis debe reducirse a la mitad; si es > 6 mEq/L, debe suspenderse[16].
Como el angioedema puede desarrollarse en cualquier momento del tratamiento, recomendar a los pacientes que consulten inmediatamente ante cualquier signo o síntoma que lo sugiera (hinchazón de la cara, extremidades, ojos, labios, lengua, dificultad para tragar o respirar) y suspender el medicamento hasta ser evaluado.
Si el paciente desarrolla ictericia o elevaciones importantes de las enzimas hepáticas deben suspender el IECA y consultar.
Para evitar episodios de hipotensión arterial al iniciar el tratamiento recomendamos, especialmente en pacientes que hayan padecido desequilibrios hidroelectrolíticos, iniciar el tratamiento con dosis bajas e ingerirlo al acostarse, luego aumentar lentamente y controlar al paciente estrechamente ante cada aumento de dosis (especialmente las primeras dos horas).
Los pacientes con antecedentes de insuficiencia cardiaca, cirrosis, HTA o estenosis renal, pueden presentar daño renal preexistente y por lo tanto pueden desarrollar insuficiencia renal al principio del tratamiento, en estos casos iniciar con dosis bajas, y extremar las precauciones al aumentar la dosis. Controlar con función renal y en caso de ser necesario disminuir dosis o suspender el tratamiento.
Precaución en casos de obstrucción de salida del VI (estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica obstructiva), riesgo de isquemia por reducción del riego coronario.
En pacientes tratados con sulfonilureas, se recomienda reforzar el control glucémico y recordar las pautas de alarma de hipoglucemia.
En mujeres en edad fértil sexualmente activas, enfatizar el uso de métodos anticonceptivos por el potencial efecto teratogénico del enalapril, o utilizar otro agente antihipertensivo.
Lactancia: riesgo muy bajo. Se excreta en cantidades insignificantes por leche materna, es compatible con la lactancia.
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Puntos clave
Es un fármaco de primera línea en el tratamiento de:- Hipertensión asociada a Diabetes (por su efecto nefroprotector).
- Hipertensión asociada a enfermedad renal crónica.
- Hipertensión asociada a Hipertrofia ventricular izquierda (facilita la regresión de la hipertrofia).
- Insuficiencia cardíaca principalmente con disfunción sistólica.
La inhibición del Sistema Renina- Angiotensina- Aldosterona disminuye la aparición de nuevos casos de diabetes en los pacientes hipertensos.
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Bibliografía
[1] De la Serna F. Insuficiencia Cardíaca Crónica. Editorial Federación Argentina de Cardiología 3ra. Edición 2010.[2] CONSENSUS Trial Study Group. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure: results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). N Engl J Med 1987;316:1429-35.
[3] The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure. N Engl J Med 1991;325: 293-302.
[4] Escasany AA, Durán M, Arnau JM, Rodríguez D, Fadini ED, Casas J, et al. Tratamiento médico de la insuficiencia cardíaca basado en la evidencia. Rev. Esp. Cardiol. 2001; 54:715-34.
[5] GISSI-3: effects of lisinopril and transdermal glyceryl trinitrate singly and together on 6-week mortality and ventricular function after acute myocardial infarction. Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell´infarto Miocardico. Lancet 1994;343:1115-22.
[6] Markham A, Spencer CM, Jarvis B. Irbesartan: an updated review of its use in cardiovascular disorders. Drugs 2000; 59:1187-206.
[7] The EUCLID Study Group. Randomised placebo-controlled trial of lisinopril in normotensive patients with insulin-dependent diabetes and normoalbuminuria or microalbuminuria. Lancet 1997;349:1787-92.
[8] Jaffar TH, Schmid CH, Landa M, Giatras I, Toto R, Remuzzi G, et al, for the ACE Inhibition in Progressive Renal Disease Study Group. Angiotensin-converting enzyme inhibitors and progression of nondiabetic renal disease. Ann Intern Med 2001;135:73-87.
[9] Hansson L, Lindholm LH, Ekbom T, Dahlof B, Lanke J, Schersten B, et al. Randomised trial of old and new antihypertensive drugs in elderly patients: cardiovascular mortality and morbidity in the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2 Study. Lancet 1999;354:1751-6.
[10] The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med 2000;342:145-53.
[15] Opie LH. In Angiotensin converting enzyme inhibitors. 3rd. Edition. University Cape Town Press, South Africa, 1999.
[16] Revista Argentina de Cardiología. Consenso de insuficiencia cardíaca.