Salbutamol + Bromuro de ipratropio

Salbutamol + Bromuro de ipratropio

• Grupo terapéutico y sus características

  Asociación de broncodilatadores por vía inhalatoria, un beta-2 agonista (salbutamol) y un anticolinérgico de acción corta (ipratropio).

  El salbutamol es un agonista selectivo de receptores beta-2 adrenérgicos.La mayoría de los receptores adrenérgicos de las víasaéreas son β2, a predominio de las vías aéreas más pequeñas[1] (en los alveolos también hay receptores β1).

  Los broncodilatadores β2 estimulan los receptores adrenérgicos y así relajan la musculatura lisa, inhiben la liberación de mediadores de las células cebadas (mastocitos) e incrementan la depuración mucociliar. La familia de BD β2 adrenérgicos comprende los de acción:

  • Corta (rápida acción y vida corta),
  • Larga (LABA: 12 horas como el salmeterol, formoterol) y
  • Ultra larga (ultra-LABA:24 horas como el indacaterol, vilanterol).

  El salbutamol y el fenoterol se utilizan para las crisis asmáticas.

  El bromuro de ipratropio tiene acción anticolinérgica sobre el músculo liso bronquial  produciendo la broncodilatación.

• Acción terapéutica

  Broncodilatador

• Mecanismo de acción

  El salbutamol produce aumento del AMP cíclico, relajando las células musculares lisas en la pared del bronquio. También incrementa la conductancia del potasio hiperpolariza la célula y facilita una relajación muscular no dependiente del AMP cíclico. Tiene un efecto estabilizante de la membrana del mastocito e inhibe discretamente la liberación de histamina, leucotrienos y prostaglandinas. No tiene efecto antiinflamatorio y no reduce la hiperreactividad bronquial. Los agonistas b2 adrenérgicos de acción corta inhalados son los fármacos broncodilatadores más eficaces y rápidos en el tratamiento de la exacerbación asmática.

  Cuando se administra por vía inhalatoria comienza a actuar en 1 a 5 minutos, su efecto se agota en 2 a 6 horas. La vía oral tiene una absorción errática y produce más efectos colaterales que la inhalatoria. Por esta razón siempre se prefiere la vía inhalatoria. Se puede administrar en aerosol con o sin aerocámara/espaciador. Solo accede al parénquima un 10 a 12% de la dosis administrada. El resto se deposita en grado variable en la boca, faringe y laringe y es responsable de la mayoría de los efectos colaterales.

  El bromuro de Ipratropio actúa como un antagonista inespecífico de los receptores muscarínicos, que inactiva la cadena de segundos mensajeros relacionados con el GMP cíclico, lo que antagoniza la acción de la acetilcolina sobre el músculo liso bronquial y produce una relajación del árbol bronquial. Al ser químicamente una amina cuaternaria, no atraviesa la barrera hematoencefálica, ni se difunde demasiado al plasma, con lo cual se disminuye el riesgo de la aparición de eventos adversos relacionados con los anticolinérgicos.

• Indicaciones

  Indicado para el tratamiento del asma y EPOC, así como en los episodios agudos (crisis asmática) y, exacerbaciones de EPOC.

• Contraindicaciones

  [2][3]

  Miocardiopatía hipertrófica obstructiva y taquiarritmia.
  Hipersensibilidad a atropina o sus derivados, incluido tiotropio.

  Hipersensibilidad al principio activo.

  No debe ser usado en amenaza de aborto durante el primero o segundo trimestre del embarazo.

  Usar con precaución ante: enfermedades cardiovasculares (arritmias, hipertensión, enfermedad coronaria), enfermedad convulsiva, hipertiroidismo y diabetes.

• Interacciones

  [4]

  - Beta-bloqueantes: sus efectos son contrapuestos al salbutamol, los bloqueantes no selectivos pueden reducir el efecto broncodilatador y provocar broncoespasmo, los selectivos (cardiacos u oftálmicos) pueden utilizarse aunque manteniendo la precaución.
  - Diuréticos, corticoides, teofilina: aumenta el riesgo de hipopotasemia porque todos ellos pueden producirla. Se recomienda monitorizar los niveles de potasio.

• Efectos adversos

  [5]

  • El salbutamol se asocia con taquicardia, palpitaciones, vasodilatación periférica. Raramente arritmias
    -A nivel sistema nervioso pueden presentarse cefalea, temblor (especialmente de manos), nerviosismo, hiperexcitabilidad sobre todo en niños.
    - Hipersensibilidad
  • Raramente irritación de boca y garganta, hipopotasemia, calambres musculares y broncoespasmo paradójico.

• Dosificación y modo de administración

  [6]

  Adultos (incluyendo ancianos): 2 inhalaciones 4 veces al día. De ser necesario se puede aumentar la dosis hasta llegar a 12 inhalaciones en 24 horas. 

  Niños: aunque no existen datos que respalden el uso de esta combinación en niños menores de 12 años, existe una considerable experiencia internacional con el uso de salbutamol e ipratropio en pacientes pediátricos, administrados tanto en forma aislada como en forma simultánea. En caso de disnea aguda o de rápido deterioro que no responde a inhalaciones adicionales, los pacientes deben consultar al médico más cercano.

• Consejos y advertencias

  [7][8][9]

  Debido al efecto estimulante del salbutamol, debe vigilarse la aparición de signos de empeoramiento en pacientes con insuficiencia coronaria, insuficiencia cardiaca o arritmia.

  
  Se recomienda monitorizar los niveles de potasio en pacientes que toman teofilina, diuréticos o corticoides, o en caso de hipoxia, por el riesgo de hipopotasemia.

  
  En pacientes con diabetes mellitus se recomiendan controles adicionales de glucosa en sangre debido al riesgo de hiperglucemia.

  
  Debe vigilarse un posible empeoramiento de obstrucción del flujo urinario o intestinal, glaucoma de ángulo estrechodebido al efecto anticolinérgico de ipratropio.

  
  Tener precaución para evitar que la nebulización contacte con los ojos, especialmente en pacientes con glaucoma, por el riesgo de efectos adversos. Se recomienda administrarla con una boquilla, y si no es posible, utilizar una mascarilla nebulizadora que se ajuste perfectamente, en caso de no contar con la forma de presentación en aerosol.

   Fibrosis quística: estos pacientes pueden ser más propensos a trastornos de la motilidad gastrointestinal.
  - Embarazo: categoría B de la FDA  Los broncodilatadores se consideran seguros durante el embarazo cuando son estrictamente necesarios.
  - Lactancia: se desconoce si se excretan en la leche materna. Aunque por vía inhalatoria no es de esperar que se excrete una cantidad significativa, se desconocen los posibles efectos en el lactante y por tanto se recomienda evitar el medicamento o suspender la lactancia.

  - Embarazo: aunque puede inhibir las contracciones uterinas y prolongar el trabajo del parto (categoría C de la FDA, en general se considera que los broncodilatadores son seguros en el embarazo y es preferible el riesgo al del asma no controlada. No debe utilizarse en el parto prematuro no complicado o la amenaza de aborto. - Lactancia: se desconoce si se excreta en la leche materna. Debe valorarse la relación riesgo/beneficio, aunque en general se considera seguro durante la lactancia.

• Puntos clave 

  Las dosis y frecuencia de administración dependerán de la gravedad de la crisis.

  Controlar siempre si el aerosol o aerocámara se está utilizando correctamente. La falla en la técnica de aerosolterapia puede, por sí misma, provocar el fracaso del tratamiento.

  Los broncodilatadores se consideran seguros durante el embarazo cuando son estrictamente necesarios.

• Bibliografía 

   
  

  [1]]Guía de Práctica clínica Nacional de Diagnóstico y Tratamiento de la EPOC. Ministerio de Salud de la Nación.

  [2]Protocolo Orientación para el diagnóstico y manejo de asma en adultos. Programa Nacional de Prevención y control de las Enfermedades Respiratorias Crónicas. Componente: Servicios de Salud. Estrategia Nacional de Prevención y Control de Enfermedades No Trasmisibles. Ministerio de Salud de La Nación. Ano 2015.

  [3] Fisterra.com. www.fisterra.com/herramientas/medicamentos/salbutamol-asociacion-inhalado/#12288. Acceso 06/06/2018

  [4] Fisterra.com. www.fisterra.com/herramientas/medicamentos/salbutamol-asociacion-inhalado/#12291. Acceso 06/06/2018

  [5]UpTodate. Ipratropium and albuterol: Druginformation. www.uptodate.com/contents/ipratropium-and-albuterol-drug-information?search=salbutamol%20and%20ipratropio&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1. Acceso 12/06/2018

  [6]UpTodate. Ipratropium and albuterol: Druginformation. www.uptodate.com/contents/ipratropium-and-albuterol-drug-information?search=salbutamol%20and%20ipratropio&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1. Acceso 12/06/2018

  [7]Fisterra.com. www.fisterra.com/herramientas/medicamentos/salbutamol-asociacion-inhalado/. Acceso 12/06/2018

  [8]Guía de Medicamentos Esenciales para el Primer Nivel de Atención. Coordinación de Medicamentos Esenciales. Ministerio de Salud de la Nación. Año 2018. 186.33.221.24/medicamentos/index.php?option=com_content&view=article&id=1486&Itemid=339. Acceso 12/06/2018

  [9]UpTodate. Ipratropium and albuterol: Druginformation. www.uptodate.com/contents/ipratropium-and-albuterol-drug-information?search=salbutamol%20and%20ipratropio&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1. Acceso 12/06/2018