Acetato de Medroxiprogesterona de Depósito (AMDP) 150 mg/1 ml. Suspensión
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Generalidades de los métodos anticonceptivos
Los métodos anticonceptivos se clasifican según su mecanismo de acción en:- Anticonceptivos de barrera: como el preservativo masculino, femenino y el diafragma.
- Anticonceptivos hormonales: anticonceptivos hormonales combinados o solo de progestágeno.
- Anticonceptivos intrauterinos: dispositivo intrauterino (DIU) y dispositivo intrauterino con levonorgestrel (DIU-LNG)/sistema de intrauterino de liberación(SIU)
- Anticonceptivos quirúrgicos: ligadura de trompas y vasectomía.
- Anticonceptivos químicos: espermicidas.
- Métodos basados en el conocimiento de la fertilidad de la mujer: método calendario, moco cervical, temperatura basal, sintotérmico.
ANTICONCEPTIVOS HORMONALES
Los anticonceptivos hormonales presentan en su composición, estrógenos y progestágenos, ya sea en forma combinada (estrógenos y progesterona) o aquellos compuestos de progestágeno solo.
Estrógeno y progestágeno:
- Anticonceptivos hormonales combinados: compuestos por hormonas que derivan de los estrógenos y de la progesterona (progestágenos). Estos métodos basan su mecanismo de acción en inhibir el eje hipotálamo hipófiso gonadal, con el objetivo de inhibir la ovulación.
Se clasifican según la vía de administración en:
- Anticonceptivos hormonales combinados orales (ACO): existen varias presentaciones que varían según su combinación de derivados de estrógenos y progesterona y/o en las concentraciones de estos derivados. Los estrógenos más utilizados son etinilestradiol (el más utilizado) y valerato de estradiol. Entre los gestágenos se encuentran el acetato de ciproterona, norgestrel, levonorgestrel, desogestrel, norgestimato, gestodeno, drospirenona, dienogest. Estas combinaciones pueden presentarse en dosis constantes (monofásicos) o bien variar las dosis dos veces en los 21 comprimidos activos del blíster (bifásicos) o tres veces (trifásicos). Los ACO monofásicos son los utilizados con mayor frecuencia. En relación a la dosis utilizada, en la actualidad se utilizan los anticonceptivos denominados de baja dosis, con concentraciones de etinilestradiol (EE) que varían entre 35, 30, 20 o 15 microgramos (μg). El valerato de estradiol se utiliza en dosis de 2 mg.
Las presentaciones de anticonceptivos orales combinados vienen como:
Blíster o envase con 21 comprimidos activos (todos con hormonas).
Blíster o envase con 28 comprimidos, en dos opciones: 21 comprimidos activos + 7 placebos (inactivos o sin hormonas) y 24 comprimidos activos + 4 placebos (inactivos).
- Anticonceptivos hormonales inyectables (ACI): los más usados en la actualidad combinan un estrógeno de acción breve y un gestágeno de acción prolongada.
Sólo progestágenos:
- Anticonceptivos hormonales sólo progestágenos: compuestos por un derivado de la progesterona o progestágeno.
Según su mecanismo de acción pueden clasificarse en:
No anovulatorios:
Vía oral (comprimidos): Levonorgestrel 0,03 mg. Los comprimidos se deben tomar en forma diaria sin descanso entre cada envase. Todos los comprimidos contienen hormonas.
Anovulatorios:
- Vía Oral: Desogestrel 0,075 mg (comprimidos). Los comprimidos se deben tomar en forma diaria sin descanso entre cada envase. Todos los comprimidos contienen hormonas.
- Inyectable Trimestral: Acetato de Medroxiprogesterona de depósito 150 mg. (AMPD. Existe una sola presentación de 150 mg. Se administra mediante una inyección intramuscular de aplicación trimestral (90 días o 13 semanas) fecha calendario, desde la primera inyección.
- Implantes subdérmicos: Etonorgestrel: 1 cápsula conteniendo en total etonorgestrel 68 mg.
- Dispositivo Intrauterino con levonorgestrel (DIU-LNG) / Sistema de Intrauterino de Liberación(SIU): Levonorgestrel 51 mg.
Anticoncepción hormonal de emergencia:
Levonorgestrel (LNG) 1,5 mg. por un comprimido. Se recomienda esta dosis por ser la más eficaz, ya que disminuye el riesgo de olvido y tiene menos efectos secundarios.
Levonorgestrel(LNG) 0,75 mg. por dos comprimidos. Se indica un comprimido cada 12 horas o los dos comprimidos juntos.
Algunas consideraciones de los anticonceptivos
ACO y masa ósea: dado el impacto que tiene el estrógeno en el hueso se recomienda utilizar en población adolescente hasta los 21 años, dosis de 30 µg de etinilestradiol.
ACO e interacciones medicamentosas: los fármacos antirretrovirales pueden disminuir o aumentar la biodisponibilidad de las hormonas esteroideas de los anticonceptivos hormonales. Los datos disponibles limitados sugieren que las probables interacciones farmacológicas entre varios fármacos antirretrovirales (particularmente algunos INNTI e inhibidores de la proteasa reforzados con ritonavir) y los anticonceptivos hormonales pueden alterar la seguridad y efectividad de los anticonceptivos hormonales y los fármacos antirretrovirales.
Si una mujer en tratamiento con terapia antiretroviral decide iniciar o continuar el uso de un método anticonceptivo hormonal o DIU, debe aconsejarse paralelamente el uso de preservativo para prevenir la transmisión del VIH y compensar cualquier posible reducción en la efectividad del anticonceptivo hormonal. Si se opta por un ACO, debe usar una preparación que contenga un mínimo de 30 µg de etinilestradiol (EE).
Anticonceptivos y terapia anticonvulsiva:
Según los nuevos criterios de elegibilidad de la OMS 2015, si toma barbitúricos, carbamacepina, oxacarbazepina, fenitoína, primidona o topiramato son categoría 3, excepto AIC (anticonceptivo inyectable combinado) que es categoría 2.
Si toma barbitúricos, carbamacepina oxacarbazepina, fenitoína, primidona o topiramato: anticonceptivos orales solo de progestágeno. (AOPS), es categoría 3, excepto si toma lamotrigina es categoría 1.Anticonceptivos inyectables solo de progestágeno (AMPD)= 1.EN-NET (enantato de norestisterona)= 2 excepto si toma lamotrigina es categoría= 1, Implante=2, excepto si toma lamotrigina es categoría 1.
Anticonceptivos y mujeres que viven con la enfermedad clínica por VIH: las mujeres que viven con la enfermedad clínica por VIH asintomática o leve (estadios 1 o 2 de la OMS) grave o avanzada (estadios 3 o 4 de la OMS) pueden usar los siguientes métodos anticonceptivos hormonales sin restricciones: ACO, anticonceptivos inyectables combinados, AIC, AGO, AOPS, inyectables con gestágenos (AMPD y EN-NET), e implantes de etonorgestrel (categoría 1 de los CME).
Las mujeres que reciben cualquier ITIAN (Inhibidor de la transcriptasa inversa análogo de nucleósidos/nucleótidos) pueden usar los siguientes métodos anticonceptivos hormonales sin restricciones: ACO, anticonceptivos inyectables combinados, parches y anillos vaginales, anticonceptivos combinados, AOPS, AIPS (AMPD y EN-NET), e implantes de LNG y ETG (categoría 1 de los CME).
Las mujeres que usan ITINAN (Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleótidos) con efavirenz o nevirapina, en general, pueden usar AOC, AIC, parches y anillos vaginales anticonceptivos combinados, AOPS, EN-NET, e implantes de LNG y ETG (categoría 2 de los CME). Las mujeres que usan efavirenz o nevirapina pueden usar AMPD sin restricciones (categoría 1 de los CME).
La terapia antimicrobiana: la mayoría de los antibióticos de amplio espectro no afectan la efectividad anticonceptiva.
Con respecto al uso concomitante de anticonceptivos hormonales y antibióticos, la FDA informa que los estudios de farmacocinética clínica no han demostrado efectos consistentes de los antibióticos sobre las concentraciones plasmáticas de esteroides sintéticos.
La rifampicina o rifabutina reduce la efectividad de los ACO, parches, anillos vaginales o ACI. Se debe estimular el uso de otros anticonceptivos en mujeres sometidas a terapia prolongada con cualquiera de estos dos medicamentos. El análisis de la evidencia sugiere que la rifampicina reduce la efectividad de los anticonceptivos combinados orales (ACO). Los datos disponibles sobre la rifabutina son limitados.
La terapia antifúngica: los estudios de agentes antifúngicos no demostraron interacciones farmacocinéticas clínicamente significativas con los ACO o anillos vaginales.
La terapia antiparasitaria: los estudios de agentes antiparasitarios no demostraron interacciones farmacocinéticas clínicamente significativas con los ACO.
ACO y ácido tranexámico: los anticonceptivos de combinación hormonal pueden aumentar el riesgo de tromboembolismo venoso y también trombosis arterial. Dado que el ácido tranexámico es antifibrinolítico, el uso concomitante de anticonceptivos hormonales y ácido tranexámico puede exacerbar el riesgo trombótico. Las mujeres bajo tratamiento con anticonceptivos hormonales fueron excluidas de los ensayos clínicos que sustentan la seguridad y eficacia de ácido tranexámico, y no hay datos de ensayos clínicos sobre el riesgo de eventos tromboembólicos con el uso concomitante de ácido tranexámico y anticonceptivos hormonales. Por lo tanto, las mujeres que toman anticonceptivos hormonales pueden usar ácido tranexámico solo cuando existe una necesidad médica imperiosa y cuando los beneficios del tratamiento superen ampliamente el riesgo potencial de padecer un evento trombótico.
Algunas consideraciones de los anticonceptivos hormonales combinados de aplicación inyectable (ACI)
Los anticonceptivos hormonales combinados de aplicación inyectable (ACI) actúan por mecanismo anovulatorio y son de aplicación mensual. Son un método seguro, efectivo y reversible.
Existen dos combinaciones posibles según el tiempo de acción del derivado estrogénico y el progestágeno. Los más usados en la actualidad combinan un estrógeno de acción breve y un gestágeno de acción prolongada.
Los que combinan altas dosis de un estrógeno de acción prolongada con un gestágeno de acción corta (Perlutal® o Atrimon®) ya no se recomiendan, debido a su mayor dosis de estrógeno y porque producen alteraciones del ciclo menstrual.
Estrógeno de acción breve + gestágeno de acción prolongada.
Presentaciones:
- Valerato de estradiol 5 mg + Enantato de noretisterona 50 mg (Mesigyna® - Ginediol®).
- Cipionato de estradiol 5 mg + Acetato de medroxiprogesterona 25 mg (Cyclofem).
Consejería en salud sexual
¿Qué prácticas se recomiendas antes de indicar un método anticonceptivo?
Para llevar a cabo la consejería en salud sexual y reproductiva se dispone de diversas herramientas, en el caso de estar frente a una persona sana, las prácticas recomendadas se categorizan según la evidencia científica.
Existen tres categorías o niveles de recomendación en las cuales se organizan las prácticas para el uso seguro de los métodos anticonceptivos (MAC)
- Categoría A: esencial y obligatoria en todas las circunstancias para un uso seguro y efectivo.
- Categoría B: contribuye sustancialmente para un uso seguro y efectivo, pero su implementación puede ser considerada según el contexto. Se debe realizar una valoración costo-beneficio.
- Categoría C: puede ser apropiado como prevención del cuidado de la salud, pero no contribuye sustancialmente para el uso seguro y efectivo del método.
CUADRO: Prácticas y nivel de recomendación para el uso de MAC.
La consejería es un dispositivo de atención que implica el asesoramiento personalizado, realizado por personal capacitado, con el objetivo de acompañar a las personas en la toma de decisiones autónomas sobre su salud sexual y reproductiva.
Criterios de elegibilidad de la OMS
Son una herramienta fundamental para orientarnos en la toma de decisiones en relación a los MAC. De acuerdo a las características personales de la usuaria y a la condición de salud que presente la usuaria se definen 4 categorías de recomendación para cada método.
Categoría 1: Una condición para la que no hay restricción en cuanto al uso del método anticonceptivo. Categoría 2: Una condición en donde las ventajas del uso del método generalmente superan los riesgos teóricos o probados.
Categoría 3: Una condición donde los riesgos teóricos o probados generalmente superan las ventajas del uso del método.
Categoría 4: Una condición que representa un riesgo de salud inadmisible si se utiliza el método anticonceptivo.
Uso de las categorías para la práctica cotidiana
Referencias del cuadro:
Anticonceptivos Orales Combinados (ACO)
Anticonceptivos orales solo de Progestágenos (AOSP)
Anticonceptivos Orales Inyectables (ACI)
Anticonceptivos inyectables solo de progestágenos (AMPD)
Grupo terapéutico y sus características
Anticonceptivo hormonal solo de progestágeno.Acción terapéutica
Anticoncepción hormonal inyectable trimestral.Mecanismo de acción
Inhibe la acción de LH (hormona luteinizante), produciendo anovulación.Indicaciones
Anticoncepción hormonal en mujeres que se encuentran amamantando luego de la 6° semana. Anticoncepción hormonal en mujeres que no se encuentran amamantando pero que no pueden o desean recibir estrógenos.Contraindicaciones
Cáncer de mama actual (Categoría 4 de los Criterios de elegibilidad de la OMS).[1]Hipersensibilidad a la droga o a cualquiera de sus componentes.
Embarazo: Categoría X de la FDA.
No se recomienda (Categoría 3 de los Criterios de elegibilidad de la OMS)
- Durante la lactancia materna, menor a 6 semanas post parto.
- Cursando una Trombosis Venosa Profunda o embolia pulmonar.
- Si presenta cefaleas migrañosas con aura y estaba usando acetato de medroxiprogesterona de depósito (AMPD).
- Historia personal de cáncer de mama, sin evidencia de enfermedad actual durante 5 años.
- Cirrosis severa descompensada.
- Adenoma hepatocelular y tumores malignos de hígado.
- LES (Lupus Eritematoso Sistémico) con anticuerpos antifosfolípidos positivos o desconocidos.
- LES con trombocitopenia severa para inicio del método.
- Múltiples factores de riesgo para enfermedad cardiovascular arterial.
- Hipertensión arterial con presión sistólica mayor a 160 o diastólica mayor a 100.
- Hipertensión con enfermedad vascular.
- Cardiopatía isquémica y ACV (accidente cerebrovascular).
- Sangrado vaginal de etiología desconocida antes de la evaluación.
- Diabetes con neuropatía, retinopatía o neuropatía, u otra enfermedad vascular o DBT de más de 20 años de evolución.
Interacciones
Fosamprenavir (inhibidor de la proteasa del virus HIV): no se recomienda su uso conjunto por disminución de los niveles de ambas drogas.- Acido Tranexamico (antifibrinolítico): no se recomienda su uso concomitante por aumento del riesgo de trombosis.
Los anticonceptivos de combinación hormonal pueden aumentar el riesgo de tromboembolismo venoso y también trombosis arterial. Dado que el ácido tranexámico es antifibrinolítico, el uso concomitante de anticonceptivos hormonales y ácido tranexámico puede exacerbar el riesgo trombótico. Las mujeres bajo tratamiento con anticonceptivos hormonales fueron excluidas de los ensayos clínicos que sustentan la seguridad y eficacia del ácido traxenámico, y no hay datos de ensayos clínicos sobre el riesgo de eventos tromboembólicos con el uso concomitante de ácido traxenámico y anticonceptivos hormonales. Por lo tanto las mujeres que toman anticonceptivos hormonales pueden usar ácido tranexámico sólo cuando existe una necesidad imperiosa y cuando los beneficios del tratamiento superen ampliamente el riesgo potencial de padecer un evento trombótico.
Disminuyen el efecto anticonceptivo: barbitúricos, anticonvulsivantes (fenitoina, carbamacepina, barbitúricos, primidona, topiramato bosentan, felbamato, oxcarbamazepina, griseofulvina, rifampicina, rifabutina, hierba de San Juan.
Efectos adversos
Son frecuentes las irregularidades menstruales los primeros meses (incluso puede presentarse amenorrea, generalmente después del año), sin importancia clínica.Demora en el restablecimiento de la fertilidad. En promedio, la mujer que utiliza acetato de medroxiprogesterona de depósito (AMPD) demora unos meses más en quedar embarazada luego de interrumpir su uso que quienes utilizan otros métodos.
- Aumento gradual de peso.
- Cefaleas.
- Mareos.
- Distensión y molestia abdominal.
- Cambios de humor y disminución del impulso sexual.
- Pérdida de densidad ósea: las investigaciones no han demostrado un aumento de las fracturas óseas. En las mujeres en edad reproductiva, la densidad ósea vuelve a aumentar cuando dejan de usar acetato de medroxiprogesterona de depósito (AMPD).
Dosificación y modo de administración
Medroxiprogesterona ampolla de 150 mg: se aplica vía intramuscular, de aplicación trimestral (90 días o 13 semanas) fecha calendario, desde la primera inyección.La inyección puede darse hasta con 2 semanas de adelanto o de demora de la fecha en que debía aplicarse, manteniendo la eficacia anticonceptiva. Luego deberán contarse tres meses (90 días o 13 semanas) desde la fecha de esta aplicación para determinar la siguiente:
Consejos y advertencias
Debido al efecto mineralocorticoide se sugiere antes de indicar el método la evaluación de la presión arterial, y luego realizar control de la tensión arterial anualmente.Se prefiere no utilizar en mujeres menores de 21 años, debido a que puede disminuir el pico de masa ósea. Sin embargo, las investigaciones no demostraron un aumento de las fracturas óseas. En las mujeres en edad reproductiva, la densidad ósea vuelve a aumentar cuando dejan de usar acetato de medroxiprogesterona de depósito (AMPD)[2]. A su vez es sabido que un embarazo y la lactancia posterior comprometen aún más el pico de masa ósea. Según bibliografía publicada por FDA: las mujeres que utilizan acetato de medroxiprogesterona de depósito (AMPD) podrían presentar una significativa pérdida de la densidad mineral ósea, que se incrementa con la duración del uso de acetato de medroxiprogesterona de depósito (AMPD) y podría no ser completamente reversible. No se conoce con certeza los efectos de su uso durante la adolescencia , período crítico de la masa ósea, y su efecto en el pico de masa ósea y aumento el riesgo de fractura osteoporótica en la adultez.
Este método anticonceptivo no debería ser utilizado por largos períodos (más de 2 años) a menos que los métodos disponibles sean inadecuados para la paciente.[3]
Si se retrasa la aplicación más de 2 semanas: debe usar un método de barrera o no mantener relaciones hasta que reciba nuevamente la inyección. En este caso, proceder como si iniciara nuevamente el método.
Si los sangrados son importantes, se recomienda la administración de hierro para prevenir la anemia.
Si continúa después de varios meses con sangrado irregular, si reaparece luego de un tiempo de sangrado normal, o si se sospecha otra causa, descartar patologías subyacentes.
Toda cefalea que empeore o aparezca con el uso de inyectables debe ser evaluada.
El único método que previene las infecciones de transmisión sexual es el preservativo, por ello es importante reforzar su correcto uso en las consultas.
Embarazo: categoría X de la FDA.
Lactancia: Riesgo muy bajo. Se aconseja esperar 6 semanas posparto para su aplicación.
Puntos clave
[4] El AMPD tiene efectos minerolocorticoides, por lo cual tiene recomendaciones de la OMS específicas para este método, diferentes del resto de los progestágenos.Puede ser utilizado tanto durante la lactancia como fuera de ella, ya que actúa inhibiendo la ovulación, no afecta el volumen de la leche materna ni su composición, no tiene ningún efecto sobre el bebé.
Puede usarse en los casos en que hay contraindicación de recibir estrógenos.
Con frecuencia hay una demora en el restablecimiento de la fertilidad, en promedio, la mujer tarda unos meses más en quedar embarazada luego de interrumpir la AMPD que con otros métodos.
Por su forma de administración facilita la adherencia y continuidad del método a las personas que no pueden acercarse al efector de salud.
Puede iniciarse en cualquier momento del ciclo menstrual: si comienza a usarse durante los primeros siete días del ciclo menstrual (en el que el día 1 es el primer día de sangrado), no se necesita ningún método anticonceptivo de respaldo.
Si la primera inyección se aplica en cualquier otro momento del ciclo, o ante la ausencia de menstruación, podrá aplicarse cuando exista razonable certeza de que no esté embarazada, y se recomienda un método anticonceptivo de respaldo durante los primeros siete días después de la inyección.
Post parto: puede iniciarse inmediatamente si la usuaria no está amamantando. Las mujeres que están amamantando deberían comenzar a usar el método después de las 6 semanas post parto.
Post aborto: puede iniciarse inmediatamente.
Después de la toma de anticonceptivos hormonales de emergencia (AHE): comenzar con el inyectable el mismo día en que tomó la AHE o, si lo prefiere, dentro de los 7 días después del inicio de su menstruación. En ambos casos deberá utilizar método de respaldo hasta cumplir 7 días de aplicada la inyección. Es importante brindar pautas de alarma para que la usuaria regrese si presenta signos o síntomas de embarazo, o ausencia de menstruación.
Otros beneficios: es útil en el tratamiento de las hiperplasias endometriales, su uso puede disminuir las convulsiones epilépticas y produce disminución del sangrado uterino: se lo utiliza en aquellas patologías que es necesario llevar a la usuaria a una amenorrea, a causa de malformaciones uterinas o enfermedades hematológicas.
Bibliografía
[1] Criterios de elegibilidad de la OMS, 4 Edición, 2009 y Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare. Clinical Guidance. Drug Interactions with Hormonal Contraception. Clinical Effectiveness Unit. January 2011.[2] Métodos Anticonceptivos. Guía práctica para profesionales de la salud, elaborada por la Asociación Médica Argentina de Anticoncepción (AMADA) y el Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable (PNSSyPR) del Ministerio de Salud de la Nación. 2014.
[3] dailymed.nlm.nih.gov: boxed warning emitida por FDA, consultado el día 5-09-16. Dailymed es un organismo oficial que provee información a la FDA en relación a los contenidos de los prospectos de medicamentos.
[4] Métodos Anticonceptivos. Guía práctica para profesionales de la salud, elaborada por la Asociación Médica Argentina de Anticoncepción (AMADA) y el Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable (PNSSyPR) del Ministerio de Salud de la Nación. 2014.