Cotrimoxazol Sulfametoxazol (SMX)/trimetropina (TMT)

Cotrimoxazol: Sulfametoxazol (SMX) / trimetropina (TMT)
400 mg SMX + 80 TMT. Comprimidos.
Envase por 14 unidades
Cotrimoxazol: Sulfametoxazol (SMX) / trimetropina (TMT) 800 mg SMX + 160 mg TMT. Comprimidos ranurados.
Envase por 14 unidades
Cotrimoxazol: Sulfametoxazol (SMX) / trimetropina (TMT) 200 mg SMX + 40 mg TMT/5 ml. Suspensión
Frasco por 100 ml

• Generalidades de antibióticos

  Clasificación de los antibióticos

  Principales grupos de fármacos antimicrobianos 1) Aminoglucósidos: estreptomicina; neomicina; amikacina; kanamicina; tobramicina; gentamicina; espectinomicina. 2) Betalactámicos: ·         Penicilinas: o   Bencilpenicilinas: bencilpenicilina (penicilina G); fenoximetilpenicilina (penicilina V). o   Carboxipenicilinas: ticarcilina. o   Isoxazolilpenicilinas: cloxacilina. o   Aminopenicilinas: amoxicilina; ampicilina; bacampicilina. o   Ureidopenicilinas: piperacilina. ·         Cefalosporinas: o   1ª generación: cefadroxilo; cefalexina; cefradina; cefalotina; cefazolina. o   2ª generación: cefaclor; cefuroxima axetilo; cefprozilo; cefonicida; cefoxitina; cefuroxima; cefminox. o   3ª generación: cefixima; cefpodoxima proxetilo; ceftibuteno; cefditoreno; cefotaxima; ceftazidima; ceftriaxona. o   4ª generación: cefepima; cefpiroma. ·         Monobactamas: aztreonam. ·         Carbapenemes: imipenem; meropenem; ertapenem. ·         Inhibidores de las betalactamasas: amoxicilina y ácido clavulánico; ampicilina y sulbactam; piperacilina y tazobactam. 3) Anfenicoles: cloranfenicol. 4) Glicopéptidos: vancomicina; teicoplanina. 5) Lincosamidas: clindamicina; lincomicina. 6) Macrólidos: eritromicina; espiramicina; josamicina; midecamicina; roxitromicina; azitromicina; claritromicina; telitromicina. 7) Quinolonas: ciprofloxacino; ofloxacino; levofloxacino; moxifloxacino; norfloxacino. 8) Sulfamidas: trimetoprima; cotrimoxazol. 9) Tetraciclinas: doxiciclina; minociclina; tetraciclina; oxitetraciclina; tigeciclina. 10) Miscelánea: mupirocina; fosfomicina; ácido fusídico; polimixinas; bacitracina; gramicidina; tirotricina; retapamulina.

  Algunas definiciones

  CIM: es la menor concentración de antibiótico que inhibe completamente el crecimiento bacteriano visible después de 18 a 24 horas de incubación con un inóculo de 10⁵ ufc/ml.

  CBM: es la menor concentración de antibiótico que mata el 99,9% del inóculo.

  EPA: efecto post antibiótico. Es la capacidad del antibiótico de suprimir el nuevo crecimiento bacteriano pese a que su concentración sérica cae debajo de la CIM. Este efecto perdura hasta que la concentración de la droga disminuye en tal forma que las bacterias sobrevivientes comienzan a multiplicarse en un grado significativo.

  • Bactericidas/bacteriostáticos.

  Los antibióticos (ATB), según el efecto final que ejercen sobre la viabilidad bacteriana, pueden ser bacteriostáticos (inhiben la replicación bacteriana) o bactericidas (logran la muerte de la bacteria). Este efecto dependerá de la droga considerada, la dosis administrada y el tipo de microorganismo.

  Aunque son términos cuestionados cuando se considera el impacto clínico, se debe considerar el uso de antibióticos bactericidas en infecciones severas y en huéspedes inmunocomprometidos. En estos casos si se utiliza ATB bacteriostáticos es conveniente que se los asocie a otros ATB que sí lo son.

  ATB Bacteriostáticos: cloranfenicol, macrólidos, sulfonamidas, tetraciclinas, nitrofurantoína.

  ATB Bactericidas: betalactámicos, aminoglucósidos, fluoroquinolonas, metronidazol, trimetoprima rifampicina, polimixina, vancomicina, rifampicina, fosfomicina, carbapenemes.

  • Según su modo de acción sobre la muerte bacteriana

  Antimicrobianos con efecto concentración dependiente: muestran actividad bactericida dependiente de la concentración, es decir, a medida que la concentración pico máxima se incrementa por encima de la CIM luego de su administración, mayor es la tasa y extensión de la actividad bactericida. Es una relación prácticamente lineal. Son ejemplo los aminoglucósidos, quinolonas, metronidazol, anfotericina, polimixinas. En general, todos poseen efectos post antibiótico.

  Antimicrobianos tiempo dependiente: la actividad bactericida es dependiente del tiempo, durante el cual la concentración de la droga libre permanece por encima de la CIM del patógeno. Son ejemplos penicilinas, cefalosporinas, macrólidos, clindamicina, fluconazol.

  Efecto en el medio ácido (pus): cloranfenicol, rifampicina, metronidazol.

  Concentración intracelular: quinolonas (Salmonella spp), macrólidos (Chlamydia spp, Mycoplasma spp, Legionella spp), tetraciclinas (doxiciclina, minociclina), TMS (P. carinii/jiroveci) isoniacida (micobacterias).

• Grupo terapéutico y sus características

  Antibiótico (ver generalidades). Grupo sulfamidas. 

  Sulfamidas:

  Las sulfamidas fueron los primeros agentes quimioterapéuticos efectivos que se emplearon para la cura de infecciones bacterianas en los seres humanos. Con el advenimiento de las penicilinas su uso quedó limitado, pero con la introducción a mediados de la década de 1970 de la combinación de trimetoprima y sulfametoxazol el uso se incrementó francamente. Su espectro abarca bacterias grampositivas y negativas.

• Acción terapéutica

  Agente antiinfeccioso, bactericida de amplio espectro.

  Son sensibles a su acción entre el 50 al 95% de las cepas de S. aureus, S. epidermidis, S. pyogenes, S. viridans. E. coli, P. mirabilis, P. morganii, P. rettgeri, Enterobacter spp., Salmonella, Shigella, P. pseudomallei, Serratia.

  Lamentablemente la resistencia bacteriana a trimetoprima sulfametoxazol es un problema en rápido aumento. De los aislamientos de E. coli en orina, la resistencia llega al 30%.

• Mecanismo de acción

  Inhibe la síntesis proteica dependiente de ARN en los organismos sensibles.

• Indicaciones

  - Infecciones bajas del tracto urinario no complicadas.

  - Prostatitis por gérmenes sensibles gramnegativos.

  - Diarrea del viajero.

  - Infecciones purulentas de piel.

  - Tratamiento y profilaxis de la neumonía causada por Pneumocystis jirovecien pacientes inmunosuprimidos susceptibles.

• Contraindicaciones

  - Hipersensibilidad a la droga o a cualquiera de sus componentes.

  - Hipersensibilidad a las sulfonamidas.

  - Alergia a tiazidas.

  - Hipersensibilidad al trimetoprima y otras diaminopirimidinas.

  - Antecedentes de desarrollo de trombocitopenia asociada al uso de trimetoprima o sulfametoxazol.

  - En pacientes que reciben dofetilida (anti arrítmico clase 3) y en los que reciben metenamina (antibacteriano).

  - Recién nacidos y prematuros en las primeras ocho semanas de vida.

  - Pacientes con severo daño hepático o renal cuya condición no pueda ser monitoreada.

  - Anemia megaloblástica.

  - Deficiencia de folatos y deficiencia de la enzima G6PD.

  - Porfiria.

  - Embarazo: categoría D de la FDA.

  - Lactancia: si bien el porcentaje que pasa a leche materna es bajo, debido al riesgo de kernicterus en el neonato no se recomienda su administración.

• Interacciones

  Metabolismo: alrededor del 60% de la trimetoprima administrada y del 25% al 50% de sulfametoxazol administrados se excretan en la orina en 24 horas. Los metabolitos de la trimetoprima también se excretan. Las tasas de excreción y las concentraciones de ambos compuestos en la orina se reducen significativamente en pacientes con uremia.

  - Amiodarona: evitar asociación, su uso simultáneo puede causar arritmias cardíacas, prolongación del intervalo QT.

  - Digoxina: puede aumentar los niveles de digoxina, especialmente en pacientes añosos.

  - Espironolactona: se potencia el efecto de hiperpotasemia.

  - Metrotexato: aumenta su toxicidad.

  - Lidocaína: aumenta el riesgo de metahemoglobinemia.

  - Carbamazepina: aumenta el riesgo de discrasias sanguíneas por sumatoria del efecto antifolatos.

  - Metformina: puede aumentar los niveles de cualquiera de los componentes de la formulación, por disminución de su excreción.

  - Glimepirida, glipizida: pueden causar hipoglucemia.

  - Losartán, lisinopril, valsartán: puede  incrementar el riesgo de hiperpotasemia.

  - Nitratos y nitroprusiato: podría aumentar el riesgo de metahemoglobinemia por efectos aditivos.

  - Zidovudina: en pacientes con deterioro de la función renal puede causar aumento de sus niveles, con el consiguiente riesgo de toxicidad.

• Efectos adversos

  Los más frecuentes son las alteraciones gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarrea, anorexia, dolor abdominal, dispepsia) y las reacciones de hipersensibilidad como el rash cutáneo, urticaria o fotosensibilidad, cefaleas.

  - Severos: Síndrome de Stevens-Johnson, necrosis tóxica epidérmica, necrosis hepática, alteraciones hematológicas (trombocitopenia, anemia aplásica, discrasias sanguíneas, mielosupresión, metahemoglobinemia), fotosensibilidad, pancreatitis, falla renal, nefritis intersticial, hipoglucemia (en pacientes con alteración de la función hepática o renal) hiperpotasemia, hiponatremia, rabdomiolisis.

• Dosificación y modo de administración

   

  - No administrar con los alimentos ni con antiácidos.

  - Administrar con abundante líquido

  Forma de preparación de la suspensiónoral: agregar agua potable hasta donde indica la marca, agitarvigorosamente hasta obteneruna suspensiónuniforme, completar con agua hasta alcanzar nuevamente el nivel indicado. Agitar. Una vez preparada la suspensión oral debe mantenerse en heladera, teniendo en esas condiciones un período de validez de 14 días.

  Dosis en adultos: 800-160 mg cada 12 horas. Dosis en profilaxis de Pneumocistis jirovecii: TMS 160/800 mg 3 veces por semana.TMS 80/400 mg todos los días[1].

  Dosis en niños: infecciones leves: Niños: 8-12 mg/kg/día de trimetoprima cada 12 horas, dosis máxima de trimetoprima: 320 mg/día. Pneumocystis  jirovecii: 15-20 mg/kg/día cada 6 horas. Profilaxis: 5 mg/kg/día 3 veces por semana.

• Consejos y advertencias

   

  -  Ajustar dosis en insuficiencia renal: con Cl de creatinina entre 15-30 ml/min: disminuir dosis 50%; clearance de creatinina <15 ml/min: evitar su uso.

  - Puede ocasionar Kernicterus cuando se administra en neonatos, por lo cual se desaconseja su uso.

  - No administrar durante el embarazo ya que por ser teratogénico produce malformaciones y defectos en el cierre del tubo neural.

  - No administrar en menores de 2 meses.

  El uso de antibióticos de amplio espectro puede producir candidiasis vaginal y oral y diarrea simple asociada a antibióticos que habitualmente cede al discontinuar el medicamento. La diarrea asociada a Clostridium difficile es fundamentalmente nosocomial.

  - Embarazo: categoría D de la FDA.

  - Lactancia: riego muy bajo

• Puntos clave 

  - El cotrimoxazol es uno de los antimicrobianos utilizados en el tratamiento de las infecciones purulentas de piel, ya que es útil en tratamiento del Staphylococcus aureus meticilino resistente de la comunidad (SAMR- co). Las recomendaciones Intersociedades (Sociedad Argentina de Infectología - Sociedad Argentina de Médicos - Sociedad Argentina de Dermatología - Colegio Argentino de Cirujanos Cardiovasculares y Endovasculares) del 2010 para el manejo de infecciones de piel y partes blandas y el alerta elaborado por el mismo grupo en agosto de 2011, ante la evidencia acumulada sobre la prevalencia del SAMR AC, establecen que en aquellos pacientes adultos que presenten lesiones de piel particularmente forúnculos, abscesos y celulitis, y que requieran tratamiento antibiótico oral, sin evidencia de compromiso sistémico, las drogas de elección son:

  - Cotrimoxazol (Trimetoprima/Sulfametoxazol): TMS 160/800 cada 12 horas (recordar su escasa cobertura frente a Streptococcus pyogenes).

  - Minociclina o doxiciclina: 100mg cada 12 horas (también poco activa frente a Streptococcus pyogenes).

  - Clindamicina: 300 a 450mg cada 6 a 8 horas.

  Si en el tratamiento de una infección de piel usted desea cubrir tanto al Staphylococcus aureus meticilino resistente (SAMR-co)  como al Streptococcus pyogenes  se recomienda utilizar:

  - Clindamicina.

  - TMP-SMX o Tetraciclina asociadas a un betalactámico (Por ejemplo: Amoxicilina).

  - Antimicrobiano útil en el tratamiento y profilaxis de neumonía por Pneumocystis jirovecii  en pacientes inmunocomprometidos.

  Las infecciones respiratorias (neumonía) son frecuentes en pacientes inmunocomprometidos, por lo cual se sugiere indicar profilaxis de Pneumocystis jirovecii en: 

  a) Pacientes con al menos dos inmunosupresores que incluyan el uso de corticoides.

  b) Pacientes con linfopenia (<600 linfocitos /mm³) y CD4 <300 /mm³.

• Bibliografía 

  [1]

  [2] [5] Guías de recomendaciones de prevención de infecciones en pacientes que reciben modificadores de la respuesta biológica. Rosana Jordán, Alejandra Valledor Sección Infectología del Hospital Británico de Buenos Aires. Sección de Infectología del Hospital Italiano de Buenos Aires. Autores y revisores del documento. Consenso de la Sociedad Argentina de Infectología.

  [3] Sabah S. Diarrea asociada a antibióticos. REV. MED. CLIN. CONDES - 2015; 26(5) 687-695.

  [4] E-Lactancia.org - Sulfametoxazol - Trimetropprima.