Budesonida 160 mcg + formoterol 4.5 mcg: aerosol/polvo para inhalar

Budesonida 160 mcg + formoterol 4.5 mcg: aerosol/polvo para inhalar

• Grupo terapéutico y sus características

  Asociación por vía inhalatoria de un broncodilatador agonista beta-2 adrenérgico de acción prolongada (LABA, formoterol) y un corticoide antiinflamatorio con acción antiasmática sinérgica (budesónida).

  Los corticoides inhalados (CI) son los fármacos de primera línea en la terapia de control del asma en todos los grupos etarios[1].

  La eficacia de los GCI está suficientemente contrastada, con mejoría en los parámetros clínicos, funcionales y de inflamación bronquial, con una mejor calidad de vida, reducción del riesgo de exacerbaciones y hospitalizaciones, por lo que constituye la primera línea de tratamiento. El empleo precoz de glucocorticoides inhalados frena el deterioro de la función respiratoria observada en el asma crónica persistente, al impedir el desarrollo de lesiones irreversibles en la vía aérea periférica, determinantes de una obstrucción crónica al flujo aéreo [2]

  El tratamiento del asma incluye cinco componentes:

  1. Confirmación del diagnóstico.
  2. Educación para el automanejo.
  3. Tratamiento farmacológico.
  4. Entrega de un plan escrito.
  5. Reevaluación periódica.

  El tratamiento farmacológico del asma es escalonado y admite reducción al escalón previo ante el control. Se ajusta de forma continua, con el fin de que el paciente esté siempre controlado. Cuando es necesaria su intensificación descartar previamente otras causas de mal control, para alcanzar los objetivos terapéuticos con la menor dosis posible.

  Tratamiento escalonado: opciones preferenciales [3]

  Paso 1:

  Broncodilatadores (BD) ß2 adrenérgicos de acción corta demanda (salbutamol, si solamente necesita menos de 2 veces por semana o previo al ejercicio).

  Paso 2:

  Agregar dosis bajas de Corticoides Inhalados (CI).

  Paso 3:

  Rotar a LABA/CI (broncodilatadores ß2 adrenérgicosde acción larga (LABA)/dosis baja de CI).

  Paso 4:

  Aumentar dosis media-alta de LABA/CI.

  Paso 5:

  Dosis altas de LABA/CI más derivación a nivel de complejidad superior para considerar otras opciones por ejemplo corticoides orales, tiotropio, antagonistas de los receptores de leucotrienos entre otros)

   

• Acción terapéutica

  Glucocorticoide inhalado con acción antiinflamatoria bronquial y broncodilatador de acción prolongada que permiten en asociación controlar los síntomas del asma persistente y disminuir el riesgo de exacerbaciones.

• Mecanismo de acción

  Budesónida: los corticoides por vía inhalatoria ejercen sus acciones principalmente a nivel local. Tienen efecto antiinflamatorio sobre las vías aéreas. Producen modulación e inhibición de la síntesis de eicosanoides. Disminuyen el número de leucocitos, eosinófilos y basófilos en las vías aéreas y la permeabilidad vascular. La eficacia de los diferentes corticoides inhalados es la misma en dosis equivalentes. Entre un 10% a un 25% del fármaco se deposita en las vías aéreas, el resto se deposita en las fauces y se deglute. Se absorbe a través del tracto respiratorio y del aparato digestivo sufriendo un fenómeno de primer paso en hígado que reduce su biodisponibilidad sistémica, razón que explicaría la escasez de efectos adversos sistémicos.

  Formoterol: Beta-2 adrenérgico inhalado de acción larga (LABA) con acción broncodilatadora. Relaja la musculatura lisa bronquial disminuyendo la resistencia al flujo aéreo. Tiene un inicio de acción rápido (3-5 minutos) en comparación con salmeterol (20-45 minutos) y su efecto dura 11-12 horas.

• Indicaciones

   Asma. Tratamiento de mantenimiento del asma en pacientes no controlados con un corticoide inhalado y un beta-2 agonista de acción corta a demanda, o ya controlados con ambos medicamentos en presentaciones diferentes.
  
  - EPOC. Tratamiento de mantenimiento de la EPOC grave no controlada con broncodilatadores de acción larga.
  La asociación LABA + corticoide (en la misma presentación o en presentaciones separadas) se recomienda en pacientes con fenotipo mixto asma-EPOC o fenotipo agudizador con enfisema o bronquitis crónica[4]o en pacientes C-D o de alto riesgo[5]

• Contradicciones

  Hipersensibilidad a estas drogas. Cirrosis hepática. Infecciones activas no controladas con antibioterapia^.

• Interacciones

  [6]

  Formoterol

  
  - Fármacos que prolongan el intervalo QT: debe utilizarse con precaución en pacientes tratados con quinidina, disopiramida, procainamida, fenotiazinas, antihistamínicos H1, IMAO o antidepresivos tricíclicos, ya que puede potenciarse la prolongación QT.
  - Beta-bloqueantes: sus efectos son contrapuestos, los bloqueantes no selectivos pueden reducir el efecto broncodilatador y provocar broncoespasmo, los selectivos (cardiacos u oftálmicos) pueden utilizarse aunque manteniendo la precaución.
  - Diuréticos, corticoides, teofilina: aumenta el riesgo de hipopotasemia porque todos ellos pueden producirla. Se recomienda monitorizar los niveles de potasio.
  
  Budesonida.
  - Ritonavir: es un inhibidor metabólico potente y puede aumentar significativamente los efectos sistémicos del corticoide. Se han observado casos de síndrome de Cushing. Generalmente se recomienda evitar la asociación.
  - Ketoconazol, itraconazol: pueden aumentar el riesgo de efectos sistémicos. Deben utilizarse con precaución.

• Efectos adversos

  [7][8]

  En general son principalmente locales  o de hipersensibilidad, aunque en caso de absorción podrían aparecer efectos adversos sistémicos.
  - Respiratorios: es frecuente la irritación de garganta, tos, ronquera, faringitis. También candidiasis orofaríngea, que puede prevenirse tomando el medicamento antes de las comidas y enjuagándose la boca a continuación.
  - Cardiovasculares: el formoterol puede causar taquicardia, palpitaciones y vasodilatación periférica. La presencia de arritmias cardiacas es rara (incluyendo fibrilación auricular, taquicardia supraventricular y extrasístoles). A dosis altas se ha observado prolongación del intervalo QT que obliga a suspender el tratamiento.
  - Sistema nervioso: raramente cefalea, temblor de manos, ansiedad, trastornos del sueño, alteraciones del comportamiento en niños.
  - Oculares: hipertensión ocular, glaucoma, cataratas, conjuntivitis.
  - Hipersensibilidad: reacciones de hipersensibilidad inmediata y retardada, como rash, dermatitis de contacto, urticaria, angioedema y broncoespasmo.
  - Otros: hipopotasemia, artralgia, calambres musculares, sequedad de boca. Raramente granulocitopenia, trombocitopenia. En tratamientos prolongados a dosis altas los corticoides pueden producir síndrome de Cushing, aspecto cushingoide, hipofunción de la glándula suprarrenal, hiperglucemia, reducción de la velocidad de crecimiento en niños, disminución de la densidad mineral ósea.

• Dosificación y modo de administración

  [9][10]

  Adultos

  - Asma: 1-2 inhalaciones/12h (presentación de 80 o 160 µg de budesonida) o 1/12h (presentación de 320 µg). Si es necesario, puede hacerse 1 inhalación extra de 80 o 160 µg y repetir pasados unos minutos, hasta un máximo de 6 inhalaciones. Dosis máxima recomendada 4 inhalaciones/día de budesonida 320 µg. En algunos casos se acepta hasta 12 inhalaciones/día (80 o 160 µg) durante un tiempo limitado. - EPOC: 2 inhalaciones/12h (presentación 80 o 160 µg) o 1 inhalación/12h (presentación de 320 µg).

  Menores de 18 años

  Asma. Sólo dosis de mantenimiento, no se recomiendan dosis extras a demanda. - Adolescentes de 12-17 años: 2 inhalaciones/12h (presentación 80 o 160 µg) o 1 inhalación/12h (presentación de 320 µg). - Niños de 6-11 años: 2 inhalaciones/12h (sólo la presentación de 80 µg).

  La respuesta clínica debe evaluarse periódicamente y ajustar la dosis de mantenimiento a la mínima eficaz (1 inhalación/día). Una vez controlado, el paso siguiente es intentar controlar los síntomas con un corticoide inhalado solo.

  Forma de administración

  Vía inhalatoria. Se presenta en forma de dispositivos multidosis de polvo seco, que no requieren coordinación con la inspiración pero sí un mayor flujo espiratorio que los dispositivos presurizados. Turbuhaler® y Easyhaler® necesitan cargar la dosis antes de la inspiración, mientras que Spiromax® no lo necesita. Es fundamental comprobar la técnica de inhalación para que el medicamento alcance su lugar de acción.
  Se recomienda tomarlo antes de las comidas y enjuagarse la boca después para disminuir el riesgo de candidiasis orofaríngea. La segunda inhalación debe realizarse al menos 1 minuto después de la primera.
  
  Suspensión del tratamiento

  Los tratamientos prolongados deben suspenderse de forma paulatina para no provocar una insuficiencia adrenal.

• Consejos y advertencias

   

  [11][12][13]

  Aunque el budesonide ejerce sus efectos fundamentalmente a nivel pulmonar, no se puede descartar que pueda producir las mismas reacciones adversas que los corticoides sistémicos, especialmente en tratamientos prolongados y a altas dosis.

  Los corticoides pueden suprimir el eje hipotálamo-hipofisario y producir insuficiencia adrenal si se retiran bruscamente (malestar general, náuseas, vómitos, dolor muscular, cansancio, fiebre, hipotensión, hipoglucemia y en casos graves muerte). Para recuperar la función adrenal sin provocar insuficiencia, la retirada después de un tratamiento prolongado a dosis altas o el cambio de un corticoide oral a uno inhalado debe hacerse gradualmente.

  Los corticoides pueden favorecer la reactivación de infecciones sistémicas u oftalmológicas, incluyendo tuberculosis, y disminuir la eficacia de los antibióticos debido a su efecto inmunosupresor.

  Los glucocorticoides podrían aumentar la presión intraocular. Se recomienda controlarla periódicamente en pacientes con glaucoma.
  - Úlcera péptica: los corticoides se han asociado con la aparición de úlceras pépticas. En tratamientos crónicos podría ser recomendable administrar un protector gástrico.
  - Osteoporosis: en mujeres posmenopáusicas puede ser necesario controlar la densidad mineral ósea más a menudo y añadir un tratamiento profiláctico si se considera necesario.
  - Embarazo: aunque por vía inhalatoria el riesgo parece mínimo, debe valorarse el riesgo de retraso del parto asociado al formoterol y de supresión adrenal fetal por el corticoide. Se recomienda utilizarlo si no existe una alternativa más segura.

  - Lactancia: se desconoce si se excretan en la leche materna. Aunque por vía inhalatoria no es de esperar que se excrete una cantidad significativa, se desconocen los posibles efectos en el lactante y por tanto se recomienda evitar el medicamento o suspender la lactancia.
  - Pediatría: la asociación con budesonida no se recomienda en menores de 6 años por falta de experiencia. Los tratamientos prolongados con corticoides pueden retrasar el crecimiento. Aunque es muy poco probable por vía inhalatoria, se recomienda controlar regularmente la altura de los niños.

  
  

• Bibliografía 

   

  [1]Guía de Medicamentos Esenciales para el Primer Nivel de Atención. Coordinación de Medicamentos Esenciales. Ministerio de Salud de la Nación. Año 2018. 186.33.221.24/medicamentos/index.php?option=com_content&view=article&id=1484&Itemid=338. Acceso 26/05/2018

  [2]Guía de Medicamentos Esenciales para el Primer Nivel de Atención. Coordinación de Medicamentos Esenciales. Ministerio de Salud de la Nación. Año 2018. 186.33.221.24/medicamentos/index.php?option=com_content&view=article&id=1484&Itemid=338. Acceso 26/05/2018

  [3]Guía de Medicamentos Esenciales para el Primer Nivel de Atención. Coordinación de Medicamentos Esenciales. Ministerio de Salud de la Nación. Año 2018. 186.33.221.24/medicamentos/index.php?option=com_content&view=article&id=1484&Itemid=338. Acceso 26/05/2018

  [4]Guía Española de la EPOC. Año 2014. sites.google.com/a/separ.es/gesepoc/gesepoc02/tratamiento-farmacologico. Acceso 06/06/2018

  [5] Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. Guía de Bolsillo para el Diagnóstico y Tratamiento de la EPOC. Año 2018

  [6]Fisterra.com. www.fisterra.com/herramientas/medicamentos/formoterol-corticoide-inhalado/#9448. Acceso 06/06/2018

  [7]Budesonide and formoterol: Druginformation. UpTodate. www.uptodate.com/contents/budesonide-and-formoterol-drug-information?search=budesonide%20and%20formoterol&source=search_result&selectedTitle=1~21&usage_type=default&display_rank=1. Acceso 06/06/2018

  [8]Fisterra.com. www.fisterra.com/herramientas/medicamentos/formoterol-corticoide-inhalado/#9448. Acceso 06/06/2018

  [9]Fisterra.com. www.fisterra.com/herramientas/medicamentos/formoterol-corticoide-inhalado/#9444. Acceso 06/06/2018

  [10]Budesonide and formoterol: Druginformation. UpTodate. www.uptodate.com/contents/budesonide-and-formoterol-drug-information?search=budesonide%20and%20formoterol&source=search_result&selectedTitle=1~21&usage_type=default&display_rank=1. Acceso 06/06/2018

  [11]Fisterra.com. www.fisterra.com/herramientas/medicamentos/formoterol-corticoide-inhalado/#9447. Acceso 06/06/2018

  [12] Guía de Medicamentos Esenciales para el Primer Nivel de Atención. Coordinación de Medicamentos Esenciales. Ministerio de Salud de la Nación. Año 2018. 186.33.221.24/medicamentos/index.php?option=com_content&view=article&id=1484&Itemid=338. Acceso 06/06/2018

  [13]Budesonide and formoterol: Druginformation. UpTodate. www.uptodate.com/contents/budesonide-and-formoterol-drug-information?search=budesonide%20and%20formoterol&source=search_result&selectedTitle=1~21&usage_type=default&display_rank=1. Acceso 06/06/2018