Rosuvastatina 20 mg

Rosuvastatina 20 mg

• Grupo terapéutico y sus características

  Estatinas

  Características generales de las estatinas

  Las estatinas son los agentes más efectivos y mejor tolerados para el tratamiento de las dislipemias. Constituyen uno de los pilares fundamentales de la prevención cardiovascular tanto primaria como secundaria [1]. Son los medicamentos más eficaces para reducir el C-LDL, logrando descensos de hasta un 60% independientemente del valor basal. Además, pueden reducir los niveles plasmáticos de los triglicéridos en un 25-30% y aumentar el nivel de C-HDL en un 10% aproximadamente. [2]

  Ejercen acciones que no parecen explicarse únicamente por la reducción de colesterol y que están relacionadas con otro tipo de propiedades (antioxidantes, antiinflamatorias, antitrombóticas) denominadas genéricamente como efectos pleitrópicos.

  Efectos pleiotrópicos de las estatinas [3] [4]
  

  • Estabilización de la placa de ateroma.
  • Modulación de la función endotelial, por un incremento en la producción de óxido nítrico y una reducción de la síntesis y acción de la endotelina y angiotensina II.
  • Efectos antinflamatorios, al disminuir marcadores de inflamación como PCR, interleukina 6 y factor de necrosis tumoral alfa.
  • Efectos antioxidantes: los radicales libres aumentan la oxidación del Colesterol LDL y aumentan la aterogénesis.
  • Efectos antitrombóticos: reducen la agregación plaquetaria, la concentración de fibrinógeno y la viscosidad sanguínea.

  Dependiendo de la capacidad reductora del C-LDL plasmático, las estatinas se pueden clasificar en tres grupos según su potencia o intensidad hipolipemiante:

  • Baja potencia: reducción < 30%.
  • Moderada potencia: reducción entre el 30 y el 50%.
  • Alta potencia: se logra, en promedio, una disminución de C-LDL > 50% [5]

   

  Intensidad del tratamiento [6]	Dosis diaria de estatinas
  Baja	Simvastatina 10 mg/día. Pravastatina 10 a 20 mg/día. Lovastatina 20 mg/día. Fluvastatina 20 a 40 mg/día.
  Moderada [7]	Simvastatina 20 a 40 mg/día. Atorvastatina 10 (20) mg/día. Rosuvastatina 10 (5) mg/día. Fluvastatina 40 mg dos veces al día. Fluvastatina XL 80 mg/día. Pravastatina 40 (80) mg/día. Lovastatina 40 mg/día.
  Alta [8]	Atorvastatina 40 a 80 mg/día. Rosuvastatina 20 (40) mg/día.

   

  En la mayoría de los pacientes que presentan antecedentes de eventos cardiovasculares (prevención secundaria) está indicado estatinas de alta potencia (rosuvastatina o atorvastatina a las dosis adecuadas), de igual manera que en aquellos pacientes (sin antecedentes de eventos cardiovasculares) pero que requieran una reducción mayor al 50% de su C-LDL.

  -Individuos de alto riesgo coronario (diabetes mellitus tipo 2, síndrome metabólico, enfermedadrenal, trasplante cardíaco o renal y/o presencia de múltiples factores de riesgo que otorguen un riesgo > 20%) se ha observado que las estatinas reducen la morbimortalidad de causa cardiovascular [9] [10] [11]

  -En prevención secundaria, la evidencia proveniente de los grandes ensayos aleatorizados con estatinas demuestra que la disminución del colesterol reduce la mortalidad cardiovascular, la incidencia de infarto agudo de miocardio y accidente cerebrovascular y la necesidad de revascularización [12]

  -En prevención primaria (pacientes sin antecedentes de eventos cardiovasculares), una revisión sistemática reciente, que incluyó 34.272 sujetos, mostró que las estatinas en comparación con placebo reducen la mortalidad total en un 17% y los eventos cardiovasculares totales (mortales y no mortales) en un 30% [13] El beneficio es mayor cuanto mayor es el riesgo absoluto del paciente y se relaciona con el grado de descenso del C-LDL y no con el valor absoluto inicial.

  Los beneficios del uso de estatinas son más que conocidos y se encuentran perfectamente demostrados. [14] A lo largo de los años estudios como el WOSCOPS, ALLHAT-LLT, ASCOT, CARE, PROVE-IT, JUPITER han evidenciado los beneficios en prevención primaria como secundaria. Las estatinas disminuyen la morbilidad, nuevo IAM o ACV no fatal como la mortalidad. Han demostrado versus placebo en prevención secundaria una dramática reducción de los eventos cardiovasculares. El mayor beneficio es en prevención secundaria. El manejo de los factores de riesgo para la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECV), cuyo nivel elevado de c-LDL es uno, se denomina prevención primaria si este proceso se realiza en alguien que no ha experimentado previamente un evento vascular aterosclerótico. El fundamento de las actividades centradas en la reducción del C-LDL se basa en datos epidemiológicos que documentan una relación continua, positiva y graduada entre la concentración de LDL-C y los eventos de ECV y la mortalidad y evidencia de una disminución del C-LDL en pacientes de un amplio rango de LDL. [15]

  Conocer el metabolismo y eliminación de este grupo de fármacos es de suma importancia ya que el riesgo de efectos adversos, especialmente miopatía y rabdomiolisis, aumenta considerablemente cuando se asocian drogas que interfieren con su biotransformación. Las interacciones más comunes y que aumentan el riesgo de miopatía ocurren principalmente con: fibratos (especialmente gemfibrozil), ciclosporina, digoxina, warfarina, macrólidos, antifungicos, inhibidores de proteasa, amiodarona y nefazodone.

  Todas las estatinas tienen una extensa captación de primer paso hepático, pero las vías de metabolización de cada una de ellas son diferentes. Este dato es importante a tener en cuenta para las interacciones de las diferentes estatinas:

  • La simvastatina, atorvastatina y lovastatina se metabolizan a través del CYP450 3A4 y 3A 5. Como mencionamos anteriormente las interacciones, por ejemplo, con inhibidores de proteasas a este nivel pueden generar efectos adversos graves.
  • La pravastatina y fluvastatina no se metabolizan de forma importante en el CYP3A4, por lo tanto, tienen menos probabilidad de generar miopatía al asociarlas con los grupos de drogas enumerados anteriormente (las probabilidades no son nulas, se deberá evaluar riesgo - beneficio).
  • La rosuvastatina presenta un limitado metabolismo hepático, y se excreta inalterada en un 90 % por la bilis, sin embargo, se reportaron casos de miopatía al asociarla especialmente a gemfibrozil [16]

  La mayoría las estatinas tienen alta unión a proteínas plasmáticas, excepto la pravastatina que solamente viaja unida a proteínas plasmáticas en un 50%.

• Acción terapéutica

  Hipolipemiante

• Mecanismo de acción

  Inhibe la enzima HMG CoA reductasa (Hidroxi-metilGlutaril coenzima A reductasa), enzima que participa en la síntesis de colesterol hepático y que estimula la síntesis de receptores de C- LDL en los hepatocitos.Disminuye la síntesis hepática de colesterol, estimulando la síntesis y actividad de los receptores de LDL. Reduce el LDL-colesterol en sangre y en menor medida reduce los triglicéridos y aumenta el HDL-colesterol.

• Indicaciones

  [17] [18]

  Condiciones de alto riesgo cardiovascular

  • c-LDL > a 190 mg/dl.
  • Enfermedad renal crónica.
  • Enfermedades inflamatorias
  • Sobrevivientes de cáncer
  • Receptores de un trasplante.
  • Síndrome metabólico.

  Se recomiendan las estatinas de moderada eficacia como rosuvastatina 10 mg, atorvastatina 20 mg, simvastatina 20 a 40 mg.

  Aterosclerosis subclínica

  • Evidencia de aterosclerosis por:
  • Angiografía coronaria o tomografía.
  • Eco-stress o pruebas nucleares de perfusión
  • Calcio coronario.
  • Ecografía arterial. Índice tobillo brazo

  Se recomiendan las estatinas de alta eficacia como rosuvastatina 20 a 40 mg, atorvastatina 40 a 80 mg.

  Enfermedad cardiovascular ateroesclerótica clínica

  • Infarto agudo de miocardio u otro síndrome coronario agudo.
  • Revascularización coronaria: angioplastía o cirugía de revascularización miocárdica.
  • Ataque isquémico transitorio.
  • Accidente cerebrovascular isquémico de grandes vasos.
  • Enfermedad vascular periférica (renal, aórtica, carotídea).

  Se recomiendan las estatinas de alta eficacia como rosuvastatina 20 a 40 mg, atorvastatina 40 a 80 mg.

   Hipercolesterolemia primaria.
   Hipercolesterolemia familiar heterocigótica.
   Hiperlipidemia mixta.

• Contraindicaciones

  [19] 

  • Insuficiencia renal grave (ClCr<30 ml/min).
  • Enfermedad hepática activa o aumento persistente e inexplicable de las transaminasas hepáticas (3 veces por encima del valor superior normal).
  • Miopatía activa o aumento de CPK.
  • Tratamiento con ciclosporina.
  • Embarazo y lactancia.

• Interacciones

  [20]

  Al igual que la pravastatina, el riesgo de interacciones es menor que con otras estatinas porque utiliza una ruta metabólica distinta en el hígado.
  - Alcohol: es preferible evitarlo durante el tratamiento porque aumenta el riesgo de miopatía y hepatopatía.
  - Ciclosporina: asociación contraindicada. Aumenta notablemente el nivel plasmático de rosuvastatina y el riesgo de hepatotoxicidad y rabdomiólisis. Debe procederse con precaución en pacientes que toman otros inmunosupresores, como sirolimus.
  - Fibratos: aumenta el riesgo de miopatía. En general se recomienda evitar la asociación salvo casos excepcionales. Fenofibrato se considera el fibrato con menor riesgo de interacción.

  - Antagonistas de vitamina K: puede aumentar el INR. Se recomienda monitorizar el INR cuando se modifique el tratamiento.
  - Inhibidores de proteasa: se han observado casos de miopatía. La dosis de rosuvastatina debe limitarse a la mínima posible.
  - Antiácidos: disminuye la absorción de rosuvastatina. Se recomienda separar 2 horas las tomas.

  - Eslicarbazepina: puede disminuir significativamente el nivel plasmático de rosuvastatina y ser necesario aumentar la dosis. Esta interacción se ha demostrado para simvastatina y rosuvastatina, se desconoce para el resto de las estatinas.
  - Elbasvir/Grazoprevir: puede aumentar significativamente el nivel plasmático de las estatinas, excepto de pravastatina y pitavastatina. Se recomienda limitar la dosis de rosuvastatina a 10 mg.

• Efectos adversos

  [21][22][23]

  Los más frecuentes son los digestivos como dolor abdominal, náuseas, estreñimiento, dispepsia, flato, diarrea, generalmente leves y transitorios.

  Los musculares como miopatías (mialgia, calambres) y aumento de CPK, que puede evolucionar en casos aislados a rabdomiolisis. Debe suspenderse el tratamiento si se presenta miopatía o una CPK por encima de 5 veces los valores normales. Si los síntomas remiten y la CPK se normaliza puede valorarse reiniciar la estatina a dosis menores y con un control estricto.

  
  Raramente aumento de enzimas hepáticas, sobre todo durante el primer año de tratamiento y a dosis altas, ictericia y hepatitis. Se recomienda controlar periódicamente las transaminasas y reducir la dosis si se superan 3 veces los valores máximos normales. Si se mantienen aumentadas a pesar de reducir la dosis, la estatina debe suspenderse.

  
  Ocasionalmente cefalea, mareo. Puede producir deterioro cognitivo reversible.
  Los cuadros cutáneos como exantema, prurito, urticaria, reacción de hipersensibilidad con angioedema son raros.

  
  Otros: proteinuria y hematuria (a dosis altas), alteración de la libido y disfunción eréctil. Se han descrito casos de ginecomastia.

• Dosificación y modo de administración

  [24]

  Vía oral en dosis única diaria, a cualquier hora del día, con o sin alimentos.
  
  

  Adultos mayores de 18 años

  Dosis inicial 5-10 mg/24h, según el LDL-colesterol de partida (5 mg/día en mayores de 70 años). Según la respuesta, al cabo de 4 semanas puede aumentarse a 20 mg/24h. Dosis máxima 40 mg/24h.

   

  Niños de 10-17 años, pacientes con insuficiencia renal moderada o factores de riesgo de miopatía

  Dosis inicial 5 mg/día. Dosis máxima 20 mg/día.

   

• Consejos y advertencias

  [25][26][27]

  Consejos y advertencias
  

  Valorar las transaminasas hepáticas y la CPK antes de empezar el tratamiento y utilizar con precaución en caso de antecedentes hepáticos o alcoholismo

  
  Si bien la rosuvastatina se elimina por metabolismo hepático, su nivel plasmático aumenta considerablemente si existe insuficiencia renal. Antes de empezar el tratamiento debe valorarse la CPK en estos pacientes por el riesgo de rabdomiolisis. En insuficiencia moderada debe limitarse la dosis inicial a 5 mg/día, debiendo debe vigilarse la función renal, especialmente si se toman dosis altas.

  
  En mayores de 70 años, insuficiencia renal, hipotiroidismo, antecedentes personales o familiares de enfermedad muscular o uso concomitante de fibrato o ácido nicotínico, antes de comenzar el tratamiento realizar control de CPK, por mayor riesgo de rabdomiólisis. Si la CPK supera 5 veces los valores normales se repite a los 7 días, y si se mantiene elevado no debe iniciarse el tratamiento.

  
  - Embarazo: está contraindicado porque inhibe la síntesis de colesterol fetal (categoría X de la FDA. Debe evitarse hasta 1 mes antes de un embarazo planificado. Las mujeres en edad fértil deben asegurarse de utilizar un método anticonceptivo adecuado.

  
  Si bien se desconoce si se excreta en la leche materna. Está contraindicado porque podría afectar a la síntesis de colesterol en el lactante.

  
  En pacientes pediátricos no se recomienda en menores de 10 años. La inhibición de la síntesis de colesterol podría afectar al desarrollo.
  - 

  Geriatría: debido a las modificaciones farmacocinéticas y las comorbilidades, en pacientes de edad avanzada se recomienda empezar a dosis bajas y luego aumentar con precaución hasta alcanzar el objetivo lipídico (guía dislipemias ESC/EAS 2011).

• Puntos clave 

  Las estatinas poseen más allá de la acción hopolipemiante, otras acciones como mejorar la disfunción endotelial, inhibir la inflamación vascular, inhibir la trombosis y disminuir el estrés oxidatlvo. Estas acciones se conocen como “efectos pleiotrópicos”. Por lo tanto, no solo se indican cuando el paciente tiene el colesterol elevado, sino también en pacientes con valores normales.

  Los beneficios del uso de estatinas son más que conocidos y se encuentran perfectamente demostrados.

• Bibliografía 

   

  [1]CholesterolTreatmentTrialists’ (CTT) Collaboration. Efficacy and safety of more intensiveloweringof LDL cholesterol: a meta-analysisof data from 170000 participants in 26 randomisedtrials. Lancet. 2010;376:1670-81.

  [2]Consenso de prevención cardiovascular. Revista Argentina de Cardiología. Vol 80 suplemento 2. Septiembre-Octubre 2012.

  [3] Dr. Stockins B. Efectos pleiotrópicos de las estatinas. RevChilCardiol 2009; 28: 198-201

  [4]Terapéutica Racional en Atención Primaria de la Salud. Serie Factores de Riesgo Cardiovascular. Fascículo 4. Año 2018.

  [5] Pilar Mazón Ramos. Del concepto de estatinas de alta potencia a los efectos extralipídicos de las estatinas. RevEspCardiolSupl. 2015;15(A):22-27.

  [6] Medicina Familiar y Práctica Ambulatoria. Sección 21. Marcela Botargues y Laura Luciani. Hipercolesterolemia y otras dislipidemias. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria – Hospital Italiano de Buenos Aires.

  [7] Guía de práctica clínica de la Sociedad Argentina de Lípidos sobre diagnóstico y tratamiento de las dislipemias en adultos 2016. Adaptación personal.

  [8]Guía de práctica clínica de la Sociedad Argentina de Lípidos sobre diagnóstico y tratamiento de las dislipemias en adultos 2016.

  [9]  Heart ProtectionStudyCollaborativeGroup. MRC/BHF Heart ProtectionStudyofcholesterolloweringwithsimvastatin in 20536 high-riskindividuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002;360:7-22.

  [10]Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, Hitman GA, Neil HA, Livingstone SJ, et al. Primarypreventionof cardiovascular diseasewithatorvastatin in type II diabetes in theCollaborativeAtorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentrerandomised placebo controlled trial. Lancet 2004;364:685-96.

  [11]Sever PS, Dahlöf B, Poulter NR, Wedel H, Beevers G, Caulfield M, et al. ASCOT investigators. Preventionofcoronary and strokeeventswithatorvastatin in hypertensivepatientswhohaveaverageorlowerthan-averagecholesterolconcentrations, in the Anglo-ScandinavianCardiacOutcomes Trial - LipidLoweringArm (ASCOT-LLA): a multicentrerandomisedcontrolled trial. Lancet 2003;361:1149-58.

  [12]Consenso de Prevención Cardiovascular. Revista Argentina de Cardiología. VOL 80 SUPLEMENTO 2.

  [13]Taylor F, Ward K, Moore TH, Burke M, Davey Smith G, Casas JP, et al. Statinsfortheprimarypreventionof cardiovascular disease. Cochrane DatabaseSystRev 2011 Jan 19;(1):CD004816

  [14]CholesterolTreatmentTrialists’ (CTT) Collaborators. Efficacy and safety ofcholesterol-loweringtreatment: prospectivemetaanalysisof data from 90 056 participants in 14 randomisedtrialsofstatins. Lancet 2005;366:1267-78

  [15]Wallis EJ, and colls. Coronary and cardiovascular riskestimationforprimaryprevention: validationof a new Sheffield table in the 1995 Scottish healthsurveypopulation. BMJ. 2000;320(7236):671

  [16]Brunton L. Chabner B. Knollman B. Goodman &Gilman. ThePharmacologicalBasisofTherapeutics. 12° edición.

  [17] Guía de práctica clínica de la Sociedad Argentina de Lípidos sobre diagnóstico y tratamiento de las dislipemias en adultos 2016.

  [18]Atención Primaria. Fisterra. Medicamentos. www.fisterra.com/herramientas/medicamentos/rosuvastatina/#12236. Acceso 22/05/2018

  [19] Atención Primaria. Fisterra. Medicamentos. www.fisterra.com/herramientas/medicamentos/rosuvastatina/#12236. Acceso 22/05/2018

  [20] Atención Primaria. Fisterra. Medicamentos. www.fisterra.com/herramientas/medicamentos/rosuvastatina/#12236. Acceso 22/05/2018

  [21]Atención Primaria. Fisterra. Medicamentos. www.fisterra.com/herramientas/medicamentos/rosuvastatina/#12238. Acceso 22/05/2018

  [22]Terapéutica Racional en Atención Primaria de la Salud. Serie Factores de Riesgo Cardiovascular. Fascículo 4. Año 2018.

  [23]Guía de práctica clínica de la Sociedad Argentina de Lípidos sobre diagnóstico y tratamiento de las dislipemias en adultos 2016

  [24]Atención Primaria. Fisterra. Medicamentos. www.fisterra.com/herramientas/medicamentos/rosuvastatina/#12235. Acceso 22/05/2018

  [25] Atención Primaria. Fisterra. Medicamentos. www.fisterra.com/herramientas/medicamentos/rosuvastatina/#12238. Acceso 22/05/2018

  [26] Guía de práctica clínica de la Sociedad Argentina de Lípidos sobre diagnóstico y tratamiento de las dislipemias en adultos 2016

  [27]Terapéutica Racional en Atención Primaria de la Salud. Serie Factores de Riesgo Cardiovascular. Fascículo 4. Año 2018.